围手术期营养

介绍

营养不良的患者不适合接受手术。手术会引起生理应激，从而导致代谢亢进状态和分解代谢反应，这对于营养不良的患者来说是不受欢迎的。

一部分手术患者由于基础疾病的进程，会出现一定程度的营养不良，从而减少术后的营养储备。营养不良的患者发生术后并发症的风险增加，例如伤口愈合速度减慢、感染率增加和皮肤破损。

显然，重要的是，任何接受选择性或半选择性手术的患者都应接受营养不良证据的评估，并在可能的情况下在术前和术后进行纠正或营养支持。

评估

所有入院患者均应接受营养不良筛查并评估其营养状况。

可以使用 营养不良通用筛查工具(MUST) 来筛查营养不良。任何健康专业人士都可以轻松计算出 MUST 评分，但这可能是不必要的，因为通过床边观察，疾病相关的恶病质通常很明显，注意到诸如肌肉萎缩、皮肤松弛和患者平时的衣服不再合身等特征*。

筛选后，营养评估需要注册营养师(RD)的专家意见。用于评估营养状况的工具包括体重、体重指数 (BMI)、握力、三头肌皮褶厚度和中臂周长。

BMI = 体重(kg) / 身高(m) 2   (正常范围18.5-24.9 kg/m 2 )

*口疮性溃疡、口角炎和压疮等其他特征可以提供更多线索

术前营养支持

如果发现营养不良，则可能需要适当的营养支持，因为这可以改善手术结果。何时以及如何提供营养支持以及随后手术的时间安排应根据具体情况决定。

应在注册营养师的协助和指导下制定适当的营养支持时间表。可以提供的营养支持类型在很大程度上取决于存在的病理学。

作为一般原则，最好尽可能通过口服途径给予肠内营养（这适用于术前和术后营养）。然而，对于许多患者来说，可能无法通过这种途径摄入足够的热量，因此需要考虑替代营养支持策略。

有一个简单的喂养方法层次结构，应遵循并适当应用。

值得注意的是，虽然营养不良应该得到治疗，但它不应成为不必要地推迟手术的原因。例如，患有活动性克罗恩病且需要手术的患者不应为了改善其营养状态而推迟手术（因为在活动性疾病存在的情况下几乎不可能实现）。

作者：Rebecca Varley，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 1 – 肠内营养喂养选择的类型

肠衰竭患者

肠衰竭患者经常（但并非总是）需要肠外营养。因此，手术时机至关重要，记住此类病例的助记符 SNAP 会很有帮助：

• 败血症——任何严重的感染都必须得到纠正，否则喂养将毫无用处
• 营养——一旦感染得到纠正，应提供适当的营养支持
• 解剖学– 定义胃肠道的解剖结构，以便规划手术
• 程序– 一旦感染被根除、患者得到营养并确定解剖结构后，即进行最终手术

术中营养

现在人们认识到，手术后非常缓慢地重新引入口服饮食和活动的古老外科口号是错误的。

加速康复外科(ERAS)的引入是革命性的，带来了真正的变化，现在已成为外科实践的一部分。 ERAS 背后的基本原则包括：

• 减少“无口服”时间（术前 2 小时内保持液体清澈）
• 术前碳水化合物负荷
• 微创手术
• 尽量减少引流管和鼻胃管的使用
• 术后快速恢复喂养
• 早期动员

术后营养

有充分的证据表明，术后早期喂养可减少术后并发症，加速康复外科 (ERAS) 方案旨在尽快开始术后喂养（加上早期活动以减少肌肉损失）。

现在人们认识到，大多数手术患者可以在不复杂的胃肠道手术后 24 小时内安全地耐受肠内饮食，而不会增加术后并发症的风险。

特殊情况

肠皮肤瘘

肠皮瘘 (ECF) 不应立即需要肠外营养，因为通过 PN 自然愈合的 ECF 比例相对较小。因此，策略应该是在可能的手术修复之前支持营养。

ECF 的现代营养管理取决于瘘管的水平*。高位瘘管（空肠）可能需要肠内或肠外营养支持，而低位瘘管（回肠/结肠）可以通过低纤维饮食治疗。因此，成像对于决定如何有效管理瘘管通常至关重要。

*ECF 中排出的粪便物质的存在并不一定表明需要肠外营养，通常需要尝试肠内营养

高输出造口

高输出量造口 (HOS) 的营养支持和治疗取决于：

肠到造口的长度

对于空肠造口术...

对于结肠造口术...

持续性疾病或全身感染的存在可以驱动造口输出，与任何残留肠的长度无关

医疗管理

一旦排除活动性疾病或感染，就可以通过以下方式减少造口量：

1. 低渗液体减少至 500 毫升/天
2. 高剂量洛哌丁胺和磷酸可待因降低肠道蠕动
3. 高剂量质子泵抑制剂减少分泌物（每日两次剂量）
4. 使用世界卫生组织解决方案减少钠损失
5. 低纤维饮食可减少腔内水潴留