直肠出血

介绍

直肠出血（或便血）是新鲜血液通过直肠。它通常由下消化道出血引起，但也可能发生在上消化道大出血或小肠病变的患者中。

直肠出血的原因多种多样，从良性到危及生命的疾病 ，如果处理不当，可能会导致严重的血流动力学不稳定。

在本文中，我们将探讨便血的原因、主要临床特征、检查和治疗。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 大肠的血液供应

鉴别诊断

新鲜直肠出血最常见的原因是直肠或结肠，但上消化道大出血也可能伴有便血*

急性下消化道出血的常见原因包括憩室病、缺血性或感染性结肠炎、痔疮、恶性肿瘤、血管发育不良、克罗恩病或溃疡性结肠炎或放射性直肠炎。

憩室病

憩室病 是下消化道出血的最常见原因。憩室是肠壁的突出部分，仅由粘膜组成，最常见于降结肠和乙状结肠。

憩室病的发病率随着年龄的增长而增加。虽然憩室病的出血通常是无痛的，但由于局部炎症，继发于憩室炎的任何出血通常都可能是疼痛的。

痔疮

痔疮是肛管内病理性充血的血管垫，可以表现为肿块，伴有瘙痒或新鲜的红色直肠出血。

血液通常出现在粪便或马桶的表面，而不是与之混合。大痔疮也可能形成血栓，这会带来极大的痛苦。

作者：K.-H 博士。 Günther [CC BY 3.0]，来自维基共享资源

图 2 – 痔疮位于 3 点、7 点和 11 点钟位置

恶性肿瘤

对于任何 PR 出血病例，尤其是老年人群，都应怀疑恶性肿瘤，因为这可能是结直肠癌。

在评估任何便血患者时，重要的是询问其他下消化道症状、体重减轻或可能提示恶性肿瘤的相关家族史。

临床表现

需要确定 PR 出血患者临床病史的关键方面包括：

• 出血的性质——出血的持续时间、频率和颜色，以及是否与大便和排便有关
• 相关症状– 包括疼痛（特别是与排便相关）、任何呕血或黑便、任何 PR 粘液、既往发作或体重减轻
• 家族史——肠癌或炎症性肠病

检查腹部是否有任何局部压痛或可触及的肿块。PR 检查对于每位出现便血的患者来说都是必不可少的，可以评估任何直肠肿块和持续存在的血液。

所有血流动力学不稳定的出血都应以A 到 E 的方式处理，并且采用与稳定出血不同的方法。

调查

所有出现直肠出血的患者都应进行常规血常规*（FBC、U&E、LFT、凝血）以及按要求进行分组和保存（至少）。 粪便培养也有助于排除感染原因。

对于血流动力学不稳定的患者，应首先使用血液制品对患者进行复苏，并纠正任何凝血功能障碍。一旦稳定（即使部分稳定），应进行紧急 CT 血管造影（在任何内窥镜治疗之前）。这可以确定出血来源，并允许通过栓塞进行潜在的治疗干预。

*由于血液浓缩，急性出血最初可能不会显示 Hb 水平降低，但持续出血会显示 Hb 降低；血清尿素与肌酐比值升高表明上消化道出血的可能性更大

进一步调查

出血稳定的患者将需要进行结肠镜检查以进行进一步评估，重要的是排除左结肠病变（尤其是恶性肿瘤）；如果患者状况良好，这通常可以在门诊进行。

对于 PR 出血且病情稳定且结肠镜检查未发现异常的患者，随后应进行上消化道内窥镜检查(OGD)，以查找任何上消化道出血原因。

如果结果不确定，可能需要进一步检查，例如胶囊内窥镜检查或红细胞闪烁扫描。

作者：Samir [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – 氩离子凝固治疗血管发育不良的内窥镜图像

任何急性直肠出血不良后果的关键危险因素包括血流动力学不稳定、持续便血、年龄>60岁、血清肌酐>150μmol/L或存在显着的合并症。 

管理

95%的案件会自行解决。通常，血流动力学稳定、出血已停止且风险评分较低的年轻患者可以出院并作为门诊患者进行检查。

任何不稳定的直肠出血都需要紧急复苏，采用标准 A 到 E 方法；应建立大口径静脉通路并给予血液制品直至患者稳定下来。

任何 Hb <70g/L（或患有心血管疾病的患者，Hb <80g/L）的患者通常也需要输血。接受抗凝治疗的患者应紧急逆转这种情况，并根据需要在血液科医生的指导下进行。

潜在的进一步管理选项包括：

• 内窥镜止血方法包括注射（通常是稀释的肾上腺素）、接触式和非接触式热装置（例如双极电凝或氩等离子体凝固）和机械疗法（内窥镜夹和带结扎）
• 血管造影上发现足够大小的出血点（称为“红斑”）的患者可以进行动脉栓塞

手术治疗

很少需要手术干预，但对于持续下消化道出血且不稳定（或需要持续输血）且内镜和放射治疗失败的患者，可以考虑手术干预。