关节急性肿胀

介绍

急性关节肿胀是急诊科的常见症状，可由多种病理引起，其中一些可能危及生命或肢体。

当面对急性单关节炎时，最初的评估通常集中于从大量可能的差异中区分化脓性关节炎（如下所述）。

了解每种病理表现的差异是帮助及时识别这些病症的关键。

临床表现

始终确保确定肿胀的发生、部位、时间、任何诱发因素（包括创伤或手术，尤其是假体关节）以及任何加剧或缓解因素。明确患者的疼痛程度和承受重量的能力。

关节肿胀的许多原因也会引起全身症状，因此询问是否有任何相关的发烧或寒战或嗜睡是有用的。如果怀疑类风湿原因，请务必检查任何其他受累关节，并确定最近是否有任何胃肠道（肠病性关节炎）或泌尿生殖系统症状（反应性关节炎）或相关的皮肤变化（银屑病关节炎）。

之前的表现可能是慢性问题急性恶化的指标。还要澄清任何过去的病史和当前的药物（包括非处方治疗）。

初步评估

在对受影响的关节进行进一步检查之前，必须以A 到 E 的方式接触任何全身不适的患者。

检查受影响的关节时，确保使用外观、感觉、活动框架（参见具体检查）。检查是否有任何发红、肿胀、皮肤变化或疤痕，并确保将其与对侧关节进行比较。

检查是否有局部压痛和关节积液的迹象。如果关节明显肿胀，或者关节太痛而无法移动，则运动范围可能会受到影响。

如果有迹象，请检查身体的其他部位，寻找其他关节受累或任何可能有助于阐明根本原因的全身体征。

詹姆斯·海尔曼，医学博士，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 1 – 一名右膝严重肿胀的患者

调查

进行的调查将取决于患者的临床状态。

大多数因肢体急性肿胀而到医院就诊的患者都会进行血常规检查，包括 FBC 和 CRP，以检查感染原因。如果怀疑风湿病原因，则添加ESR可能有用；如果怀疑痛风，则添加血清尿酸盐（尽管在痛风病例中可能是正常的）。

还应获取受影响关节的平片X光片，特别是如果有外伤史，以评估是否有骨折。

共同愿望

在检查急性单关节炎时，关节穿刺是最重要的检查，其技术取决于所涉及的关节。目视检查关节液的混浊度、颜色以及注射器中是否存在脓液是有用的。

吸出物可送去进行白细胞计数和显微镜检查（表 1）、培养和敏感性以及光学显微镜检查（用于晶体）。如果假体关节受到影响，由于存在感染风险，通常应在手术室进行关节抽吸术。

表 1 – 滑液分析

鉴别诊断

关节急性肿胀的患者有很多不同之处。

始终要考虑（/排除）的主要区别是化脓性关节炎，但表现为关节肿胀的常见病症包括关节积血、晶体关节病或风湿病原因（所有这些都在下面讨论）。

其他原因包括骨关节炎、肌肉骨骼损伤（如韧带或肌腱损伤或滑囊炎）或脊柱关节病（如反应性关节炎、强直性脊柱炎或银屑病关节炎）。

化脓性关节炎

化脓性关节炎是一种关节感染（此处进一步讨论），最常见由金黄色葡萄球菌引起。重要的是要迅速识别和治疗它，因为它可能导致不可逆的关节软骨损伤（导致严重的关节炎）或严重的败血症甚至死亡。

化脓性关节炎通常表现为单个关节发热、肿胀、疼痛。患有化脓性关节的患者通常无法忍受任何被动运动。 60% 的化脓性关节炎患者会出现发热，但不出现发热不应排除诊断。他们的WCC 和 CRP通常会升高。

关节抽吸是诊断的关键，抽吸物需要送去进行革兰氏染色、白细胞计数、偏光显微镜检查和培养（表 1）。理想情况下，在使用任何抗生素之前应进行抽吸，但如果患者不适，则重要的是不要延误治疗。

治疗方法是使用经验性抗生素和紧急手术冲洗和冲洗。对于装有假体关节的患者，需要进行修复手术。

Tetsuo Hagino、Masanori Wako、Satoshi Ochiai [CC BY 2.5 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.5)]

图 2 – 关节镜检查显示的化脓性关节炎，伴有关节软骨破坏

水晶关节病

痛风

痛风是一种由尿酸钠晶体在关节内聚集引起的炎症性关节炎。这种情况是由高尿酸血症导致尿酸盐在关节间隙结晶引起的；然而重要的是，并非所有高尿酸血症病例都会导致痛风（并且并非所有痛风病例都会出现高血清尿酸水平）。

典型的痛风会影响第一MTP关节（图 3），但它也会影响肘部、膝盖、手腕或手指。痛风通常是间歇性的，患者会在较长的无症状缓解期之前经历持续数天或数周的发作，通常由压力、疾病或脱水等触发因素引起。

痛风的诊断是通过关节抽吸和显微镜检查来进行的，显微镜检查显示滑液中存在细薄的针状尿酸钠晶体。平片X光片通常仅显示软组织肿胀，但在复发或严重的情况下，可以看到关节骨中的“穿孔”病变。

急性痛风可通过非甾体抗炎药进行急性治疗。对于多次痛风发作或具有关节外特征（如痛风石或尿酸性肾病）的患者，可以服用别嘌呤醇等预防药物进行预防。

冈佐斯夫特，CC BY 3.0 DE，来自维基共享资源

图 3 – 痛风发作，影响左侧第一 MTP 关节

假痛风

假性痛风是一种由关节内焦磷酸钙晶体沉积引起的炎症性关节炎。这种情况通常与痛风相似，但更可能影响近端关节，其中膝盖和手腕最常受到影响。

患者会出现急性关节肿胀，受影响关节附近也可能出现皮下沉积物。假性痛风的危险因素包括高龄、甲状旁腺功能亢进和低磷血症。

假性痛风的诊断也可以通过关节抽吸和显微镜检查来进行，显微镜检查会显示出正双折射的菱形晶体。假性痛风可使用非甾体抗炎药进行急性治疗，并治疗任何已确定的根本原因。

风湿病学

类风湿关节炎

类风湿性关节炎(RA) 是一种自身免疫性疾病，可影响任何年龄的患者，但最常见于40-60 岁的患者。手和脚的小关节更常受到影响（通常 DIPJ 不受影响），但它可以发生在身体的任何关节，受到对称影响。

患者会出现关节肿胀、疼痛和发红，僵硬程度通常在早晨更严重。患者还可能有相关的疲劳、嗜睡、发热或体重减轻，或其他MSK 型表现，包括滑膜炎、腱鞘炎、类风湿结节或滑囊炎。

用户：Phoenix119，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 4 – 严重的类风湿性关节炎影响手部，导致手指出现“天鹅颈”畸形

血液检查会显示炎症标志物（主要是 CRP 和 ESR）升高，并且还可能患有正细胞性贫血。类风湿因子 (RF) 和 ACPA 水平也可以帮助诊断 RA。平片可以显示 RA 的特征，早期症状包括软组织肿胀、关节周围骨质减少和关节旁糜烂，晚期症状包括关节间隙狭窄、半脱位和破坏性变化。

治疗通常由风湿科医生开始，并且可以在开始使用DMARD（例如柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤）或生物制剂（例如英夫利昔单抗或依那西普）之前使用NSAID 治疗疼痛。

脊柱关节病

脊柱关节病是一组疾病，包括银屑病关节炎、强直性脊柱炎、反应性关节炎和肠病性关节病。它们被归类为血清阴性病症（RF 阴性），并与 HLA-B27 相关。

它们都可能表现为“中轴关节炎”（影响脊柱和骶髂关节），或影响身体任何关节，如少关节炎或单关节炎，以及引起附着点炎和指趾炎的能力。

大多数脊柱关节病的诊断都是在临床上进行的，并通过随后的生化和放射学研究得到证实。

外伤性

关节外伤通常会导致肿胀。重要的是能够区分创伤后肿胀的关节是否能够保守治疗或是否需要进一步干预。

关节血肿

关节腔出血称为关节积血。关节血肿最常见的原因是创伤性损伤，但也可能以非创伤性方式发生在患有出血性疾病（例如血友病）或服用抗凝剂的患者中。

对于创伤后关节急性肿胀的患者，应始终怀疑关节积血。还可能同时存在特别导致出血的韧带或半月板损伤（例如包含膝动脉的 ACL）。

初步检查将包括血常规（包括凝血）和受影响关节的平片X光片。可以进行关节抽吸，特别是对于有大量症状的关节积血的患者，也可以做出明确的诊断。

初始治疗包括休息、冰敷、加压和抬高关节 (RICE)，并确保充分镇痛。大多数病例均采取保守治疗，包括纠正任何潜在的凝血病。