外伤性脊髓损伤

介绍

创伤性脊髓损伤( TSCI) 是导致脊髓损伤的创伤性损伤，导致神经功能暂时或永久性改变，包括瘫痪。

TSCI 在男性中更为常见，大多数是由于可预防的原因造成的，例如跌倒 (40%)、道路交通碰撞 (35%) 或运动损伤 (12%)。

TSCI 可分为*完整或不完整：

• 完全损伤是指整个脊髓宽度发生损伤，导致损伤平面以下完全丧失知觉和瘫痪
• 不完全损伤是指损伤扩散到部分脊髓，因此仅部分影响损伤平面以下的感觉或运动

* AOSpine 损伤分类系统是国际公认的创伤性脊柱损伤分类系统，它结合了脊柱骨折的特征，有助于指导临床治疗决策

病理生理学

创伤导致脊髓损伤，原因是 (1)最初的急性冲击，导致脊髓震荡 (2)附近刚性结构（例如椎骨和椎间盘）的压力增加，导致脊髓受压因受伤而流离失所。

在后一种情况下，这种变化会导致组织压力增加，从而阻碍静脉回流并导致脊髓周围水肿。脊髓的动脉血液供应也会受到损害，从而导致缺血。脊髓缺氧和缺血会导致神经损伤，称为神经胶质增生。

根据病理生理学，脊髓损伤可分为原发性 损伤和继发性损伤。原发性损伤是指直接损伤神经结构的破坏力，例如撕裂轴突的剪切力或闭塞血管的直接压缩力，导致缺血。继发性损伤是指损伤后发生的一系列血管、细胞和生化事件，这些事件可能使并发的原发性损伤恶化。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 脊柱

临床表现

临床特征取决于损伤的程度和完整性，大约 10% 的脊柱外伤会导致四肢瘫痪或截瘫。疼痛可能并非在所有情况下都会出现。

临床症状包括运动功能丧失、感觉功能丧失、肠失禁或尿失禁。ASIA 损伤量表（表 1）可用于对脊髓损伤后脊髓损伤程度进行分类。

表 1 – 美国脊柱损伤协会 (ASIA) 损伤量表

调查

根据 ATLS 指南，所有创伤患者首先需要进行A 到 E 评估。在有提示性损伤机制的外伤情况下，必须优先固定颈椎，然后再对该区域进行进一步检查或成像作为预防措施。

加拿大 C 脊柱规则可以帮助进一步对颈椎损伤的风险进行分层，从而进一步对潜在的成像方式进行分层。

NICE 指南建议在创伤后采用以下成像方式来评估潜在的创伤性脊髓损伤*：

疑似颈椎损伤

• 如果加拿大 C 脊柱规则建议，请对成人进行 CT 扫描
• 如果加拿大 C 脊柱规则建议，请为儿童进行 MRI
  • 对于那些不符合 MRI 标准但经过反复临床评估后仍存在临床怀疑的患者，请考虑进行 X 光平片检查

疑似胸椎或腰骶部脊柱损伤

• 对于疑似脊柱损伤且无异常神经体征或症状的患者，进行 X 光平片作为一线检查
• 如果 X 光片异常或有提示脊柱损伤的临床体征或症状，请进行 CT 扫描
• 如果确认有新的脊柱骨折，请对脊柱的其余部分进行成像

*重大钝器伤和疑似多处损伤时应考虑全身影像学检查

Андрей Королев 86 [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]

图 2 – 创伤性脊髓损伤后的 MRI 扫描，显示 C4 骨折和脱位

管理

对于任何疑似外伤性脊髓损伤的病例，必须按照ATLS 指南对患者进行管理，包括3 点 C 型脊柱固定。

建议限制脊柱的运动，以防止脊髓进一步受损，在进一步评估或成像之前，首先将患者绑在背板上。一旦初步稳定，确保适当的疼痛管理。应定期进行神经学观察。

并非所有脊柱外伤都需要手术。应与神经外科或脊柱团队讨论患者未来的治疗。

决策时通常会考虑 损伤的位移、稳定性和相关的神经功能缺损；在没有神经功能缺损、移位和不稳定的情况下，大多数患者可以进行保守治疗。

保守治疗包括卧床休息、颈托、运动限制装置和牵引相结合，然后进行早期活动和康复。

手术管理

创伤性脊髓损伤手术治疗的绝对指征是进行性神经功能缺损或脊柱脱位型损伤（移位和不稳定）的证据

• 颈椎手术的目的是重新调整脊柱，减压神经组织，并通过内固定（螺钉、板、笼）稳定脊柱
• 胸腰椎手术通常涉及脊柱减压、椎间盘切除、脊柱固定或脊髓模拟

研究表明，早期手术干预（24 小时内）与更好的结果相关。

应尽早使用物理治疗和其他专业治疗输入（例如言语和语言或职业治疗）（只要认为安全），因为 TSCI 患者通常需要住院和门诊进行广泛的康复治疗。需要与患者讨论治疗目标，以制定切合实际的康复计划。