肩部骨折

介绍

肩部骨折最常见的部位是肱骨近端，约占所有骨折的5%。

大多数肱骨近端骨折是低能量损伤，发生在老年患者站立时跌倒时伸手摔倒。这些损伤主要发生在骨质疏松症的情况下。

它们也较少发生在年轻患者中，通常是高能量创伤性损伤的结果，因此通常存在相关的软组织或神经血管损伤。

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 1 – 肱骨近端

风险因素

低能量肱骨近端骨折的危险因素与其他骨质疏松性骨折相当，包括女性、更年期提前、长期使用类固醇、反复跌倒和虚弱。

临床表现

这种损伤的主要特征是上臂和肩部周围疼痛，手臂运动受限且无法外展手臂。

检查时，肩膀可能会出现明显的肿胀和瘀伤，并可能扩散到胸部并向下延伸到手臂。

由于与腋神经和旋支血管的解剖关系密切，对检查手臂的神经血管状态具有重要意义；腋神经损伤会导致肩部外侧（“军团徽章区域”）感觉丧失和三角肌力量丧失。

调查

对于任何外伤病例，应紧急送血，包括凝血、分组和保存。如果怀疑有病理原因，可能需要进一步进行血液检查，例如血清钙和骨髓瘤筛查。

平片X光片是疑似肩部骨折所需的初始成像方式。为了正确地观察和分类肱骨近端骨折，需要前后位（AP）、肩胛骨外侧和腋窝视图。

CT 扫描的进一步成像可用于术前计划，或者在任何肱骨节段的位置不清楚的情况下。

詹姆斯·海尔曼，医学博士，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 2 – 肱骨近端粉碎性骨折

分类

Neer 分类系统*用于根据肱骨近端4 个主要节段之间的关系来表征肱骨近端骨折：

• 大结节
• 小结节
• 关节节段（解剖颈）
• 肱骨干（手术颈）

*如果各段之间的位移 >1 厘米，或者至少有 45 度的角度，则这些段被认为是分开的；它将伤害分为轻微移位或两到四部分伤害，具体取决于存在的单独部分的数量。

管理

大多数肱骨近端骨折可以保守治疗，尤其是那些移位轻微但没有神经血管损害的骨折。

患者最初需要固定，并根据骨折类型在受伤后 2-4 周进行早期活动，包括摆动练习。患者必须正确使用聚吊带以使其手臂能够悬挂；重力对手臂的影响将有助于减少大多数肱骨骨折的碎片。

詹姆斯·海尔曼，医学博士，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 3 – 横跨手术颈的肱骨近端骨折

手术管理

手术固定适用于移位性、开放性或神经血管受损骨折的患者，但手术类型取决于骨折的分类和复杂性以及患者因素。

多节段损伤的患者可以采用切开复位内固定术（ORIF）或髓内钉治疗。头部劈裂骨折通常首选 ORIF，如果骨折涉及手术颈，或者骨折合并肱骨干骨折，则首选髓内钉固定。

对于少数经历复杂损伤或包括肱骨头劈裂的损伤且如果使用 ORIF 治疗骨折可能会出现严重并发症的患者，可以进行半髋关节置换术。

反向肩关节置换术(RSA) 是低需求患者或在先前手术失败后需要翻修的患者的一种选择。 RSA 涉及全肩关节置换术，其中肩关节的球和窝部分被颠倒。通常在关节置换术之前会尝试保守治疗。

并发症

肱骨近端骨折最常见的并发症是运动范围缩小，需要进行广泛的物理治疗才能恢复全部功能并减轻疼痛。肱骨近端骨折的康复时间约为 1 年，很大程度上取决于患者多久可以活动肩膀。

受伤破坏血液供应（旋肱前动脉和旋后动脉）后，存在肱骨头缺血性坏死的风险。在这种情况下，可能需要进行半关节置换术或反向肩关节置换术。

值得庆幸的是，神经血管供应损伤很少见，但检查这些损伤中的腋神经仍然至关重要。