颈深间隙感染

介绍

颈深间隙感染(DNSIs) 是严重的耳鼻喉科表现，患者有可能因气道受损而迅速恶化。死亡率在1%到2%之间。

感染通常会从口咽区域扩散到筋膜平面（见下文）。 DNSI 的主要类型有：

• 咽旁脓肿– 当感染扩散到鼻咽后外侧的潜在空间时形成（最常见的亚型）
• 咽后脓肿——感染扩散至椎前筋膜前方的潜在空间（常见于儿童坏死的淋巴结）
• 颌下间隙脓肿——最常见的原因是牙齿感染扩散到潜在的颌下间隙、颏下间隙或舌下间隙（也称为路德维希心绞痛）；舌下间隙内的感染会导致舌头严重肿胀，从而导致气道快速阻塞。

DNSIs 通常是多种微生物，因为它们通常来自口腔和上呼吸道。草绿色链球菌是最常见的罪魁祸首，葡萄球菌、厌氧菌和革兰氏阴性杆菌也是常见的致病病原体。

解剖学

颈筋膜在解剖学上可分为浅筋膜和深 筋膜。浅筋膜由皮肤、皮下组织和颈阔肌组成，深筋膜又分为浅层、中层和深层。

深筋膜的浅层（或覆盖层）覆盖颌下腺和腮腺以及颈阔肌深处的肌肉（斜方肌、胸锁乳突肌和带状肌）。该层包围下颌下间隙和咀嚼肌间隙，这可能是牙齿或下颌下感染的焦点（图 1）。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 颈部的横截面，筋膜的投资层以蓝色突出显示

中层 （或气管前层）包围 颈部 内脏器官，即（从前到后）、甲状腺和甲状旁腺、喉和气管、咽和食道。

深层 （ 或椎前层）覆盖 脊柱 和 椎旁肌肉 （图2）。前面的中层和深层之间有一个潜在的空间，称为 咽后空间，它被称为鼻翼筋膜的薄膜细分。咽后间隙的后面是“危险间隙”，它从口咽区域向下延伸到后纵隔直至膈水平。

咽旁间隙是颈部两侧的潜在空间，其形状像倒圆锥体，上界为颅底，下界为舌骨。其内侧以气管前筋膜为界，外侧以浅筋膜为界。它被茎突及其附着的肌肉分为前室和后室。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 2 – 颈部椎前筋膜，包括颈动脉鞘

临床表现

患者可能会出现多种症状*，包括 严重喉咙痛、呼吸困难、新发 吞咽困难 或吞咽痛、流口水、 声音变化 （例如声音嘶哑或失声）或 颈部僵硬。

检查时，患者会出现 不适 并出现 全身感染症状，包括发热。 DNSI 的临床症状包括 喘鸣、 牙关紧闭、 咽部肿胀 （这些症状通常是离散的）和 颈部淋巴结肿大。局部红斑、水肿或波动迹象可能不存在，因此需要较低的怀疑阈值。

确保评估任何扁桃体周围脓肿、牙齿感染和口腔唾液腺开口。检查是否有化脓性腮腺炎。这是因为这些是导致颈深间隙脓肿的最常见感染源。

*对于儿童，这可能仅表现为流口水、烦躁或不吃奶

纤维 鼻内窥镜检查 是检查的重要辅助手段，因为它可以评估气道和声门上结构的通畅性。在 DNSI 中，这些结构通常会 发炎 和 水肿，因此在进行此项检查时请注意不要给患者带来进一步的痛苦。

除了声门上结构外，检查咽壁以识别任何咽旁肿胀也很重要。咽壁的任何肿胀或不对称都应引起对 DNSI 的关注。

鉴别诊断

DNSIs 是由不同的原因引起的，因此具有部分或全部 DNSIs 特征的患者存在广泛差异。这些包括异物、 扁桃体炎或扁桃体周围脓肿、路德维希心绞痛、会厌炎、脑膜炎或脑炎

调查

最初的血液会显示炎症标志物升高（通常极高），如果患者患有脓毒症，则可能存在终末器官功能障碍的迹象。对疑似病例也应进行血培养。

主要检查是颈部 CT 静脉造影（图 3），这将确定感染的位置和程度，对任何疑似病例都应紧急进行。

平片侧位颈部X光片可以显示咽后组织的增宽（C2处>7mm，C7处>22mm），但缺乏敏感性和特异性，无法保证现代实践中的任何常规检查。

改编自 James Heilman，医学博士，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 3 – CT 扫描显示 (A) 横向视图 (B) 冠状视图上的咽后脓肿（箭头）

管理

根据当地指南，患者应开始使用广谱抗生素，并根据 DNSIs 的多微生物性质提供足够的需氧和厌氧覆盖。静脉注射地塞米松可帮助减少气道肿胀

确保充分的液体复苏，并使用盐水雾化器提供湿化氧气（也可以试用肾上腺素雾化器）；如果存在任何气道受损迹象，则应降低插管阈值。确保尽早获得高级支持，并尽可能以 45 度（至少）的角度对患者进行护理。

手术管理

治疗的主要方法是通过手术 引流（或有时放射引导）和 DNSI 冲洗。根据脓肿的类型，可以通过口腔或颈部进行引流，并且需要保留引流管。

有时，DNSI 可能已向下扩散至纵隔，因此可能需要累及心胸。

术后应仔细观察患者的临床和生化改善情况。有时，DNSIs 可能会重新积累和传播，因此可能需要多次重新探索和重复清除感染。