颈动脉疾病

介绍

颈动脉疾病是指颈总动脉或颈内动脉 的一根或两根 动脉粥样硬化斑块 积聚 ，导致狭窄或闭塞。

大多数颈动脉疾病是 无症状的，但它也是约 10-15% 的缺血性中风的原因 ，其原因是 斑块破裂或动脉粥样硬化栓塞。

在本文中，我们将探讨颈动脉疾病患者的临床特征、检查和治疗。

作者：Ed Uthman [CC BY 2.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 颈动脉内膜切除术产生的动脉粥样硬化斑块

分类

颈动脉疾病的病理生理学与其他地方的动脉粥样硬化相同，从脂肪条纹开始 ，积累 脂质核心 并形成 纤维帽。颈动脉分叉处 的  湍流（图 2）特别容易在该区域发生这一过程。

颈动脉疾病通常根据狭窄程度进行放射学分类：

表 1 – 根据直径减少情况对颈动脉狭窄程度进行分类

风险因素

颈动脉疾病的主要危险因素是年龄（≥65岁）、吸烟、高血压、高胆固醇血症、肥胖、糖尿病、心血管病史和心血管病家族史。

临床表现

颈动脉疾病通常无症状，但可能表现为局灶性神经功能缺损。这可以采用以下两种形式之一：

• 短暂性脑缺血发作 (TIA)  – 持续不到 24 小时即可完全缓解*
• 中风 – 持续超过 24 小时但未完全缓解

*这可能包括短暂性视力丧失，称为一过性黑蒙

对中风患者的大部分详细初步评估通常超出了血管外科医生的范围。牛津 中风（Bamford）分类提供了一个系统，可以根据所涉及的动脉区域对中风的临床特征进行分类（参见附录）。

检查血管系统时， 可能会在颈部听诊颈动脉杂音（然而，在不到一半的病例中，这与颈动脉狭窄有关）*。

*除了中风的临床特征外，颈动脉狭窄（即使完全闭塞）如果是单侧的，也可能无症状；这是由于对侧颈内动脉和椎动脉通过威利斯环的侧支供应

作者：Thomas Newman，www.thomasnewman.design，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 2 – 显示颈内动脉狭窄的图示

鉴别诊断

动脉粥样硬化是颈动脉疾病最常见的形式。然而，可能还涉及其他病症：

• 颈动脉夹层 – 患者通常较年轻（<50 岁）并且患有潜在的结缔组织疾病，该事件可能由创伤或突然的颈部运动引起
• 颈动脉血栓性闭塞 – 血栓只能通过影像学与动脉粥样硬化斑块区分开来，临床上的表现与动脉粥样硬化相同
• 纤维肌性发育不良 ——这是一种非粥样硬化性狭窄血管病，导致血管壁肥大，主要影响年轻（<50岁）女性，虽然最常见于肾动脉，但颈动脉也可能受到影响，临床上表现为局灶性神经功能缺损
• 血管炎 – 各种大血管血管炎，例如巨细胞动脉炎或大动脉炎，可导致颈动脉狭窄，但患者通常会出现全身症状，其他血管可能会受到影响

此外，  还应考虑神经系统表现的非脑血管 疾病。这些包括低血糖、托德麻痹*、硬膜下血肿、占位性病变、静脉窦血栓形成、发作后状态和多发性硬化症。

*托德麻痹 = 癫痫发作后的单侧运动麻痹

调查

初步调查

任何怀疑患有缺血性（或出血性）中风的患者都应进行 紧急非对比 CT 头部 扫描（图 3），评估是否  有可能适合溶栓治疗的梗塞证据。

针对因中风入院的患者进行的其他检查包括：

• 血液，包括 FBC、U&E、凝血、血脂和血糖
• 心电图(ECG)，尤其是检查心房颤动或其他节律异常

如果考虑对有缺血证据的患者进行血栓切除术，通常还需要通过CT 血管造影进行成像

作者：Hellerhoff（自己的作品）[CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – CT 头部扫描显示大脑中动脉梗塞患者的高密度动脉征象

后续调查

一旦诊断出缺血性中风或 TIA，筛查颈动脉是否有导致该症状的疾病非常重要。这可以首先通过 双面超声扫描来完成，它可以很好地估计狭窄程度，并排除任何其他可能的差异。

然后可以通过CT 血管造影进一步表征颈动脉内的病变 ，这可以在任何潜在的手术之前对血管的患病部分进行更准确的评估。

管理

紧急处理

所有疑似中风入院的患者均应开始接受 高流量吸氧 和 优化血糖 （目标 4-11mmol）； 入院时还应进行吞咽筛查评估。 

初始治疗 取决于中风的性质：

• 缺血性中风 – 如果患者在症状出现后 4.5 小时内入院并符合纳入标准，则静脉注射阿替普酶 (r-tPA)，以及 300 毫克阿司匹林（通常口服，如果有言语障碍则直肠给药）
• 出血性中风– 纠正任何凝血障碍并转诊至神经外科（用于潜在的血栓清除*）

血栓切除术适用于确诊为急性缺血性卒中 、 血管造影证实近端前循环闭塞 的患者  ，也可考虑 静脉溶栓 。

*通常不建议对出血性中风进行神经外科手术，除非浅表脑叶出血或心室出血，但这将由神经外科医生自行决定

长期管理

所有患有已知中风或 TIA 的患者也应开始 心血管危险因素管理：

• 长期抗血小板 治疗，通常阿司匹林 300mg OD，持续两周，然后氯吡格雷 75mg OD
  • 如果不能耐受，可尝试阿司匹林和双嘧莫的联合治疗
• 他汀类 药物治疗，最好是高剂量阿托伐他汀（超急性期后开始）
• 积极 治疗 高血压 和/或 糖尿病
• 戒烟
• 定期的心血管 锻炼 和 积极的生活方式可以减轻体重

 对于任何吞咽困难或失语症，建议转诊至 言语和语言治疗(SALT) 团队。对于任何持续的行动问题，建议进行物理治疗和职业治疗，许多中风患者需要康复。

颈动脉内膜切除术

所有有症状的颈动脉狭窄程度在 50-99% 之间的急性非致残性中风（或短暂性脑缺血发作）患者均应转诊接受 颈动脉内膜切除术(CEA) 评估*

适合手术的患者应在出现症状后的前两周内进行手术。手术通常可以使未来中风的风险减半；牛津血管颈动脉狭窄风险评分等工具 可用于帮助确定未来中风的风险。

CEA 涉及去除粥样斑块和相关受损内膜（图 4），从而降低未来中风或 TIA 的风险。 CEA 手术的风险包括缺血性中风 (2-3%) 以及舌下神经、舌咽神经或迷走神经的神经损伤。

* CEA 现在被视为颈动脉支架置入术的更好选择，后者会增加长期重大不良事件的风险

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 4 – 颈动脉内膜切除术

并发症

中风后 7 天的死亡率约为 12%，30 天的死亡率接近 20%。中风的其他并发症包括长期吞咽困难、癫痫发作或持续痉挛、膀胱或肠失禁以及抑郁、焦虑或认知能力下降。

康复最显着的改善发生在 4-6 周内，但 50% 的中风患者在 1 年后仍将依赖他人。

附录 – 牛津中风分类