慢性肢体缺血

介绍

慢性肢体缺血是一种外周动脉疾病 ，会导致  四肢血液供应出现症状性减少。

它通常由 动脉粥样硬化 （很少是血管炎）引起，通常会影响 下肢 （但上肢和臀肌也可能受到影响）。

大约 15-20% 70 岁以上的人患有外周动脉疾病，尽管大多数人没有症状。 Framingham 的研究 表明，这种疾病的患病率从每 1000 名 35-45 岁男性中 0.4 例增加到每 1000 名 65 岁以上男性中 6 例。

在本文中，我们将探讨慢性肢体缺血的临床特征、检查和治疗。

风险因素

慢性肢体缺血的主要危险因素是吸烟、糖尿病、 高血压、高脂血症、年龄增长、家族史、肥胖或缺乏运动。

临床表现

 慢性肢体缺血的 临床特征取决于 其严重程度 （表1）

早期症状之一是 间歇性跛行，即步行一定距离（“跛行距离”）后小腿、大腿或臀部出现痉挛性疼痛，几分钟内休息即可缓解。随着疾病的进展，疼痛变得持续，即使在休息时也是如此，称为严重肢体威胁性缺血。

表 1 – 慢性腿部缺血的 Fontaine 分类

检查时，受影响的肢体通常会比未受影响的肢体更冷。可能存在动脉溃疡的证据，特别是在晚期病例中，并且患者通常会出现外周脉搏减少或消失。晚期病例可能会出现股骨杂音

布尔格的测试 包括让患者仰卧，抬起双腿直到双腿颜色变白，然后放低双腿直到颜色恢复（甚至变得充血）。肢体变白的角度称为布尔格角；角度小于20度表示严重缺血。

危及肢体的缺血

危及性肢体缺血是慢性肢体缺血的高级形式。

临床上可以通过三种方式对其进行定义：

• 缺血性静息痛持续时间超过2周，需要阿片类药物镇痛
• 客观上由于动脉闭塞性疾病而出现缺血性病变 或坏疽（图 1）
• ABPI 小于 0.5

检查时，四肢苍白 、冰冷， 脉搏微弱或无。其他症状包括四肢脱毛、皮肤变化（皮肤萎缩、溃疡或坏疽）和指甲增厚。

作者：James Heilman，医学博士（自己的作品）[CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 周围血管疾病导致的坏疽，表明严重的肢体威胁性缺血

鉴别诊断

对于出现肢体缺血症状的患者，有两种主要的鉴别诊断*：

• 椎管狭窄 （“神经源性跛行”）
  • 通常疼痛从背部向下辐射到腿部外侧（阔筋膜张肌），通常在最初运动时出现症状，或者通过坐着而不是站立来缓解症状
• 急性肢体缺血
  • 持续时间少于 14 天的临床特征，通常在数小时内出现。

非动脉粥样硬化性下肢缺血的其他罕见原因包括腘动脉卡压综合征、持续性坐骨动脉、髂内纤维化、囊性外膜疾病或布尔格氏病。

*慢性急性缺血是一种更复杂的病症，患有外周动脉疾病的患者通常会发生急性栓塞事件。这些患者被进一步分类，因为他们的肢体可挽救的时间通常较长。

调查

慢性肢体缺血的诊断是临床诊断。踝臂压力指数(  ABPI) 用于确诊并量化慢性肢体缺血的严重程度（表 2）；重要的是要记住，任何 >1.2 的 ABPI 值都应谨慎解释，因为动脉钙化和硬化可能会导致 ABPI 假高。

表 2 – 严重程度和 ABPI 测量

任何威胁缺血的严重肢体（存在股动脉搏动）都应使用多普勒超声进行初步放射学评估，用于评估任何闭塞的严重程度和解剖位置。进一步的成像可以通过CT 血管造影(CTA) 或MR 血管造影(MRA) 来实现。

由于慢性肢体威胁性缺血患者存在并发心血管危险因素，因此患者还应进行心血管风险评估。这包括血压、血糖、血脂和心电图。

此外，任何患有慢性肢体威胁性缺血<50岁且无显着危险因素的患者也应进行血栓形成倾向筛查和同型半胱氨酸水平*检查。

*较低的同型半胱氨酸水平与心血管事件风险降低相关

管理

医疗管理

大多数慢性肢体缺血患者需要改变心血管危险因素：

• 生活方式建议（戒烟、定期锻炼、减肥）
• 他汀类药物治疗（最好是阿托伐他汀 80mg OD）
• 抗血小板治疗（最好是氯吡格雷 75mg OD）
• 优化糖尿病控制

参加当地监督锻炼计划已被证明可以改善步行距离和跛行距离，并且应作为任何没有严重肢体缺血的患者的一线治疗

慢性肢体缺血的病程各 不相同 ，大多数患者的症状仅通过生活方式的改变和医疗管理就能得到改善。重要的是鼓励患者走出疼痛，以促进新血管的发育 和侧支循环的建立。

手术管理

目前的指南指出， 如果 (i) 已经讨论了危险因素的改变，则可以对合适的患者进行手术干预； (ii) 监督下的锻炼未能改善症状。

任何严重肢体缺血的患者 都应紧急转诊接受手术干预。住院患者应在5天内接受治疗；如果病情稳定且适合门诊途径，则应在 2 周内接受治疗。

有两种主要的手术选择：

• 带或不带支架的血管成形术 （图2）
• 旁路移植术，通常用于弥漫性疾病或年轻患者

通常可以尝试组合治疗，例如首先进行手术来清理特定病变，从而允许对另一个区域进行血管成形术。对于任何因缺血导致无法治愈的症状或坏疽导致败血症而不适合血运重建的患者，应考虑截肢。

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 2 – 肢体缺血患者的血管成形术和支架置入术示意图

并发症

慢性肢体缺血可导致败血症（继发于感染坏疽）、慢性缺血急性、截肢以及活动能力和生活质量下降。

5 年期间，间歇性跛行的患者中：

• 大多数人会有稳定的跛行或改善
• 10-20% 出现症状恶化
• 5-10% 出现严重肢体缺血

因慢性肢体缺血而进行膝下截肢两年后，15% 的人需要进一步进行膝上截肢，30% 的人死亡，只有 40% 的人能够完全活动。

被诊断患有慢性肢体缺血的患者 5 年死亡率约为 50%。 1-2% 的病例最终需要截肢（糖尿病患者中这一比例增至 5%）