术后出血

介绍

术后出血是任何外科手术后都可能发生的常见并发症。

在本文中，我们将了解出血的类型、临床特征及其治疗。

分类

手术患者的出血可分为 3 个主要类别：

• 原发性出血 ——术中发生的出血
  • 这个问题应该在手术过程中解决，任何大出血都记录在手术记录中，并在术后密切监测患者

• 反应性出血 ——发生在手术后 24 小时内
  • 大多数反应性出血病例是由于结扎线滑脱或血管丢失造成的。由于术中低血压和血管收缩，这些血管在术中经常会被遗漏，这意味着只有在术后血压恢复正常后才会发生出血

• 二次出血 ——发生在术后 7-10 天
  • 继发性出血通常是由于传播性感染对血管的侵蚀造成的，例如当严重污染的伤口初次闭合时

在对出血的生理 反应中，在肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活之前，最初会发生局部内脏血管收缩，以试图维持血压。然而，随着持续出血和低血容量，除非停止出血并补充损失的血容量，否则血压将无法维持。

临床特征和评估

失血性休克*的临床特征包括心动过速、头晕、烦躁、呼吸频率加快或尿量减少。伤口或引流管的任何外部出血也会很明显。

对患者的检查应包括彻底暴露以寻找出血情况，然后对手术区域进行系统触诊，以寻找肿胀、变色、不成比例的压痛和任何腹膜炎（腹部病例）。检查观察结果并评估任何程度的冲击（见表 1）。

*低血压通常是晚期征兆，重要的是不要仅仅因为患者血压正常就认为他们没有出血

表 1 – 失血性休克的分类

管理

如果临床怀疑术后出血，快速有效的初始治疗将降低总体发病率和死亡率。建议采用 A 到 E 的方法，特别注意确保足够的静脉通路和快速的液体复苏。

请务必阅读手术注释，明确手术类型以及伤口、引流管或重要区域的位置。确保对出血部位（如果可见）施加直接压力，并确保获得紧急高级外科检查 ，并根据需要安排适当的影像学检查。

如果出现中度至重度术后出血，应考虑紧急输血 。如果严重出血，应以红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆的形式提供，并根据需要启动大出血方案。

经长辈审查后，可能需要对患者进行再次手术以进一步止血。对于较小的出血可能需要保守治疗，但应始终进行密切监测。

专业领域

颈部手术

甲状腺切除术 或 甲状旁腺切除术后 出血可能会产生灾难性的后果，手术外科医生必须非常小心地结扎任何血管并凝固出血点。

术后出血的主要症状可能是 气道阻塞。这是因为颈部气管前筋膜只能扩张至此；当该空间发生出血时，静脉回流受压会导致静脉充血，随后喉部水肿导致最终窒息。

这些患者出现呼吸窘迫或气道受损的任何证据都需要紧急气道救援方案 。这包括去除皮肤夹和深层缝合线，以及吸除下面的血肿，所有这些都在床边完成，因为没有时间将患者送往手术室！

应紧急寻求高级外科意见并组织麻醉审查。最终这些患者需要返回手术室进行正式的复查程序。

腹壁下动脉损伤

腹壁下动脉起源于髂外动脉，沿腹直肌下方的腹壁向上延伸，垂直于锁骨中线附近（图 1）。因此，它很容易受到腹腔镜端口的伤害。

由于充气，手术时可能不会注意到这一点。任何手术后，特别是在腹腔镜手术 或 Pfannenstiel 切口手术后，都应考虑到急性不适患者的术后出血和腹壁下动脉损伤 。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 腹壁下动脉的解剖走行

血管造影术后腹膜后出血

现在许多手术都是使用 血管造影术进行的，进入部位位于腹股沟。穿刺部位通常是 腹股沟韧带上方的髂外动脉。因此，该动脉的任何出血都可能流入腹膜后。

皮肤穿刺部位周围不太可能出现大的血肿，因为实际的动脉穿刺部位被腹股沟韧带隐藏了。这些患者通常也会大量出血，因为填塞伤口很困难。

对于任何疑似隐匿性腹膜后出血，对穿刺部位施加压力，对患者进行复苏，确保立即提供血液制品，并寻求高级支持。通常需要进行横断面成像来确认诊断。