术后疼痛管理
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-03
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-03
介绍
术后疼痛管理 是初级医生的主要职责，也是最常见的“哔哔声”之一。事实上，通过仔细应用一些 核心原则，通常可以证明是一种简单而有益的管理。
疼痛可分为 急性或慢性 类型。本文将主要关注 急性疼痛的评估和治疗。
疼痛的临床评估
术后疼痛可以主观和客观评估：
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主观——要求患者将疼痛分为轻度、中度或重度；这可以作为护理观察的一部分定期评估。
- 从历史上看，疼痛的严重程度从 1 到 10* 进行分级，但是这种方法通常存在问题，因为它要求患者将疼痛量化为数字，然后医生将其解释为适当的镇痛方案
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目的– 疼痛的临床特征包括心动过速、呼吸急促、高血压、出汗或潮红
- 那些不太能够表达痛苦的人可能会不愿意动员或焦躁不安
每个患者 在活动 时 、深呼吸时 和床上时 都应进行评估 （床上无痛的患者在走向厕所时很可能会感到剧烈疼痛）。
请记住，疼痛本身可能是潜在病理的标志 （并不总是只是“常规术后疼痛”），因此评估 疼痛 的任何潜在（且可能可治疗的）原因非常重要。
*儿童可能无法使用该量表，并且有疼痛的图示来帮助指导他们的疼痛程度
疼痛控制不良的后果
术后疼痛控制不充分会导致恢复缓慢。疼痛控制不佳的患者往往不愿意活动，从而导致功能和康复能力恢复较慢
例如，腹部手术后感到疼痛的患者将无法像平时那样深呼吸，并且可能无法咳嗽以清除分泌物，从而导致通气不足以及随后的肺不张和医院获得性肺炎
世界卫生组织 镇痛梯
世界卫生组织镇痛阶梯 （图 1）是最著名的缓解疼痛的方法。它提供了一种滴定镇痛的策略，从简单的镇痛药开始，逐渐增加到强阿片类药物。实施治疗方案后，应立即对患者进行检查，以评估其是否充分。
最初从简单的镇痛药（如扑热息痛或非甾体抗炎药）开始，如果疼痛没有得到很好的控制，则进入下一阶段并考虑开 弱阿片类药物，如可待因。再次评估反应，如果仍然不够，则进行下一步并开吗啡或其他强效阿片类药物。
考虑口服途径的替代方案，例如局部、静脉注射或皮下注射。如果失败并且已排除疼痛的险恶原因，请考虑专家帮助和/或患者自控镇痛泵。任何神经性疼痛可能对替代镇痛药（参见附录）有更好的反应，例如阿米替林或加巴喷丁。
随着患者康复，重要的是要逐步降低镇痛水平，并逐渐放弃 镇痛 ，采用更简单的方案。最好不要让携带强阿片类药物的患者回家。
图 1 – WHO 镇痛阶梯
镇痛的类型
简单的止痛药
非阿片类镇痛剂由扑热息痛和/或非 甾体抗炎药（例如布洛芬或双氯芬酸）组成。
非甾体抗炎药通过抑制前列腺素的合成起作用，从而减少引起疼痛的潜在炎症反应。这些 抗炎特性意味着此类镇痛药经常用于肌肉骨骼疾病。它们也经常在手术中使用。
NSAID 的副作用包括（有用的助记符是 I-GRAB）：
- 与其他药物（如华法林）的相互作用
- 胃溃疡（长期服用 NSAID 时考虑添加 PPI）
- 肾功能不全（肾功能不良者应谨慎使用非甾体抗炎药）
- 哮喘敏感性（引发 10% 的哮喘患者）
- B出血风险（由于其对血小板功能的影响）
阿片类镇痛药
阿片类药物分为弱阿片类药物（如可待因）或强阿片类药物（如吗啡、羟考酮或芬太尼）。它们通过激活分布在中枢神经系统的阿片受体（MOP、DOP 和 KOP）发挥作用。
这些药物具有显着的副作用；大多数患者会经历一定程度的 便秘和恶心。因此，应同时服用泻药和止吐药。其他副作用包括镇静或意识混乱、呼吸抑制、瘙痒以及耐受性和依赖性。
处方提示
- 如果需要常规阿片类药物，请务必同时服用常规扑热息痛以减少需求
- 避免弱阿片类药物和强阿片类药物联合使用，因为它们会在不同程度上竞争性抑制同一受体
- 如果经常需要 PRN（“按需”）阿片类药物，请评估 24 小时阿片类药物需求并考虑滴定为常规基础剂量的缓释制剂。
- 如果肾功能不全患者需要阿片类镇痛，请考虑使用羟考酮或芬太尼而不是吗啡
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如果口服途径有禁忌，请考虑局部贴剂并使用静脉注射吗啡进行突破性镇痛，因为口服吗啡的生物利用度为 30%，而静脉注射或皮下吗啡的生物利用度为 80%
- 请记住，如果静脉注射，吗啡大约需要 2-3 分钟起效；如果口服，则需要 20 分钟；如果肌肉注射，大约需要 15 分钟
局部麻醉
局部麻醉可作为手术后的辅助手段，以优化疼痛缓解。通常，手术中会以不同形式进行局部麻醉，以帮助术后恢复。
例子包括区域麻醉阻滞（例如用于肋骨骨折的前锯肌阻滞）、直肌鞘导管（将局部麻醉剂注入后直肌鞘）或脊髓或硬膜外 麻醉 （图 2）
图 2 – 配置用于芬太尼和布比卡因硬膜外给药的 PCA 泵
病人自控镇痛
术后，许多患者需要更强烈或立即的镇痛，而他们的需求超出了护理人员的能力。在这种情况下，可以使用患者自控镇痛(PCA)（图 2）。
PCA 涉及使用静脉泵，当患者按下按钮时，静脉泵会提供推注剂量的镇痛剂。当强效口服阿片类药物的使用不足时，这些治疗要么在手术室或病房开始。
如果需要，可以滴定它们以提供镇痛背景输注，并且所使用的镇痛剂也可以变化（例如阿片类药物、局部麻醉）。
| 优点 | 缺点 |
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关键点
- 疼痛控制是初级医生需要培养的一项重要能力，应始终使用简单的逐步方法
- 准确的疼痛评估至关重要，将确保在处方镇痛药时做出适当且安全的决策
- 对阿片类药物药代动力学的基本了解将有助于他们的处方
附录 – 神经性疼痛
神经性疼痛是由外周或中枢神经直接受到刺激或损伤引起的。它常常表现为刺痛或刺痛，可以形容为像电击一样。
手术后，神经性疼痛的发生率高达 10%。它经常在骨科或血管手术中遇到，例如肢体截肢后（由于肢体被切断时造成的神经损伤）。
神经性疼痛的治疗可分为药物方法和非药物方法。在许多情况下，两种方法的结合可以提供最佳结果：
- 非药物治疗 – 认知行为疗法、经皮神经电刺激 (TENS) 或辣椒素霜（通常用于局部疼痛）
- 药物治疗——加巴喷丁、阿米替林或普瑞巴林；如果这些方法不成功或不能耐受，应考虑转诊专家