头部受伤评估

介绍

头部受伤是全世界急诊科最常见的情况之一，仅在英国每年就有 140 万人次到急诊室就诊。

头部损伤的临床后果可能非常严重；它是目前青少年和年轻人死亡和残疾的主要原因，因此必须在早期阶段对头部损伤进行彻底、准确的临床评估*。

*以下文件提供了如何评估成年患者头部损伤的指导

分类

“头部损伤”和“创伤性脑损伤”（TBI）这两个术语有时可以互换使用，但区分它们之间的差异很重要。

• 头部受伤=头部遭受任何形式创伤的患者，无论他们是否有任何神经损伤症状
• 创伤性脑损伤= 头部创伤导致大脑受损的证据，表现为格拉斯哥昏迷量表降低或存在局灶性神经功能缺损

根据患者的格拉斯哥昏迷量表 (GCS)，头部损伤分为轻微、轻度、中度或重度；轻度头部损伤/TBI 也称为脑震荡。

表 1 – 基于格拉斯哥昏迷量表的头部损伤分类

头部损伤也可以通过与头部损伤相关的任何病理结果来描述，例如浅表撕裂伤或瘀伤、骨折（包括线性骨折、凹陷骨折、面部骨折、颅底骨折）、脑组织外出血（硬膜外/硬膜下/蛛网膜下腔）出血）、脑组织内出血（挫伤/脑内出血）或弥漫性轴突损伤(DAI)。

初步评估

任何前往 A&E并有头部受伤证据的患者都应在到达后15 分钟内接受检查，以确定他们是否遭受了严重的脑部或脊柱损伤。头部损伤初步评估中最重要的方面是使用A 到 E 算法，如此处所述。

颈椎

弗兰克·盖拉德，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 1 – CT 成像显示 C6/7 处骨折脱位

对于头部受伤的患者，一定要考虑颈椎是否也受伤；某些损伤机制常常同时出现，特别是高能量损伤。

在评估开始时*考虑颈椎是否需要通过半刚性项圈、垫块和胶带固定（如果患者是由救护车送来的，这可能已经就位）

*是否固定的决定通常在初始评估开始时做出，因为这会影响随后的气道操作和患者的移动

呼吸道

任何GCS 为 8 或更低的患者都有无法维持自己呼吸道的风险。如果 GCS 为 8 或更低，或者正在迅速恶化，请立即致电值班麻醉团队以协助进行气道管理。

对于疑似颈椎损伤的患者，下颌推力通常是最合适的，但如果佩戴项圈，也可能会很困难。

如果有广泛的面部创伤，请谨慎使用气道辅助装置，尤其是在怀疑有基底颅骨骨折的情况下使用鼻咽气道。

呼吸

在头部损伤本身对大脑造成最初的损伤后，大脑可能会因继发性损伤而进一步受损，最常见且最显着的是继发于组织缺氧的脑缺血。

因此，在头部受伤后确保足够的通气（安全气道）和氧合尤为重要，以限制缺氧造成的进一步脑损伤

循环

除了确保气道安全和维持氧合外，还要确保足够的组织灌注，以防止大脑出现任何进一步的继发性缺血性损伤。确保使用适当的液体进行复苏以维持良好的循环量

残疾和神经系统检查

对于所有出现头部受伤的患者，入院时必须记录准确的格拉斯哥昏迷量表。通常每 30-60 分钟重复一次，如果有任何证据表明之前的分数已发生变化，则立即重复一次。

表 2 – 格拉斯哥昏迷评分

还必须定期评估患者的瞳孔，包括瞳孔的大小和对光的反应*。如果患者意识清醒，通过全面的神经系统检查（周围神经系统和脑神经检查）评估局灶性神经功能缺损

测量血糖水平并避免低血糖。葡萄糖是大脑有氧代谢中使用的主要能量来源，这种需求通常会根据头部损伤的严重程度而增加。

*瞳孔散大可能是颅内压升高的征兆，继发于小脑幕脑疝，导致动眼神经 (CN III) 内的副交感纤维受压，是神经外科急症

接触

仔细检查是否有撕裂伤、面部骨折或凹陷性颅骨骨折的迹象。确保检查基底颅骨骨折的迹象，例如眼睛周围瘀伤（“浣熊眼”）、耳后瘀伤（巴特尔征）、鼻子或耳朵有明显分泌物（脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏）、中耳出血（血鼓室），或任何明显的穿透伤。

红旗标志

在评估头部受伤患者时，有一些 重要的临床特征可能意味着更严重的头部受伤类型，因此识别和记录很重要。

头部受伤的关键危险信号包括

• 意识 水平受损
• 瞳孔散大，对光没有反应（“固定和散大”）
• 基底颅骨骨折的体征
• 局灶性神经功能缺损或视力障碍
• 癫痫发作或失忆
• 明显头痛或恶心呕吐

影像学

头部受伤后，头部CT 扫描是首选的主要成像方式。 CT 扫描将快速识别可能需要紧急神经外科干预的关键病理，例如颅骨骨折和创伤性颅内出血。

然而，并非所有头部损伤都需要进行影像学检查，并且通常在最初的 ABCDE 评估后按照设定的标准立即做出进行 CT 扫描的决定。

请记住，在要求进行头部 CT 扫描时，请考虑如果高度怀疑颈椎受伤，是否适合同时要求进行颈椎 CT 扫描。

头部受伤后的病史

如果患者意识清醒，已充分复苏，并且不需要立即进行影像学检查或干预，则应尝试记录简短的病史。目击者提供的附带病史，特别是如果患者在事件期间失去知觉，在可能的情况下总是有用的。

确保询问损伤的性质（包括涉及的能量和类型（钝性损伤或穿透性损伤））、任何需要成像或危险信号的迹象以及药物或酒精中毒。

已知的出血性疾病或抗凝剂的使用、既往神经外科手术以及合并症也将有助于您的决策和评估。

转诊至神经外科

并非所有头部受伤的患者都需要转诊至神经外科，但如果有任何程度的不确定性，应寻求建议。

目前的指南建议，如果存在以下任何一种情况，患者应转诊至神经外科：

• 影像学明显异常
• 复苏后 GCS 8 或更低，或入院后 GCS 下降（特别是运动部分）
• 不明原因的意识混乱 >4 小时
• 局灶性神经系统体征或癫痫发作但未完全康复
• 疑似穿透伤或脑脊液漏证据