脾破裂

介绍

脾脏是血管极其丰富的器官，因此脾破裂可导致腹腔内大量出血，迅速导致致命的失血性休克。

虽然受到胸腔的保护（图 1），但大多数脾损伤病例继发于腹部创伤，尤其是钝性创伤。脾脏受伤的常见情况包括道路交通碰撞中安全带受伤以及向左侧摔倒（例如患者在冰上滑倒或老年患者在浴室摔倒）。

少数病例是医源性的，或由于血液系统恶性肿瘤或感染原因（例如 Epstein-Barr 病毒）导致潜在的脾肿大而继发。在这些情况下，随着脾脏的生长，胶囊会拉伸并变薄，变得更加脆弱并且容易破裂。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 脾脏在腹部的解剖位置

临床表现

最常见的诊断是根据外伤史后的腹痛调查。

患者可能会主诉腹痛，但也有一部分患者仅出现低血容量性休克的临床特征。只有检查影像学检查才能确诊。

检查时，患者可能有 左上腹压痛和/或腹膜炎（通常随着失血量的增加而变得更加普遍）。游离血液会刺激隔膜并导致左肩放射痛 （称为凯尔氏征）。

调查

外伤后血流动力学不稳定并伴有腹膜炎的患者会出现腹部出血，除非证明并非如此，并需要立即进行剖腹手术。

血流动力学稳定且疑似腹部损伤的患者需要紧急 CT 胸腹盆腔静脉造影 （图 2）

CT 成像可以识别和评估脾损伤*以及任何其他腹部内脏受累情况。具体来说，它还可以对 脾损伤进行分级 以指导进一步的治疗。

*急诊科环境中的快速扫描可以显示游离腹膜液或心包液，然而，虽然可能是有用的辅助手段，但不应延误 CT 成像和/或手术干预

作者：Hellerhoff [CC BY-SA 4.0]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – CT 扫描中看到的外伤性脾破裂，下缘边缘显示有游离液体（血液）的迹象

器官损伤量表

美国创伤外科协会( AAST) 脾损伤量表 （表 1）是最常用的脾损伤分级系统。它用于帮助指导哪些患者可能从保守治疗中受益以及哪些患者需要手术。

表 1 – AAST 脾损伤量表 

作者：Rebecca Varley，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 3 – 说明根据 AAST 脾损伤量表对脾破裂进行分类的插图

管理

所有疑似脾损伤的患者均应根据 ATLS 原则进行评估、复苏和治疗。血流动力学不稳定*或5 级损伤（脾脏破碎或肺门主要血管损伤）的患者需要紧急剖腹手术。

血流动力学稳定且无活动性外渗的1-3 级损伤 的患者  可以 保守治疗。应按照允许性低血压的原则对他们进行复苏，进入高度依赖区进行观察，并进行一系列腹部检查以发现任何恶化的证据。患者应严格卧床休息，并在受伤后1 周再次进行CT 扫描。

作者：Thomas Zimmermann [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 剖腹手术和脾切除术后脾破裂

如果有任何压痛或腹膜炎增加的证据，重新成像和/或剖腹手术的阈值应该较低（因为在初始 CT 成像中很容易错过相关损伤，例如小肠损伤）。

所有接受保守治疗的患者应在出院时接受预防性疫苗接种（针对肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆菌 (HIB) 和脑膜炎球菌）。

*如果在 CT 扫描的动脉期期间有证据表明造影剂主动外渗，则患者应接受栓塞术（如果局部可用）或剖腹手术和脾切除术。

治疗并发症

保守治疗或栓塞的主要并发症是持续出血、脾坏死、脾脓肿或囊肿 形成以及血小板增多*（通常是暂时性的）

脾切除术后的主要并发症包括腹腔内积液、血小板增多*（通常是暂时性的）和严重的脾切除术后感染。

因外伤性脾损伤而入院的患者总体死亡率约为10%。

*理论上，随着血小板计数的增加，血栓形成风险会增加，包括深静脉血栓和门静脉血栓，但如果血小板计数升至 1000 x10 9 / L以上，则应采取血液科医生的建议进行持续治疗（例如阿司匹林治疗）

压倒性的脾切除术后感染

脾脏是一个 免疫活性器官，在破坏肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌等有荚膜微生物方面发挥着积极作用 。

 因此， 无脾患者无法对这些微生物产生正常的免疫反应，感染可能导致严重败血症，称为严重脾切除后感染（OPSI）

因此，任何无脾患者，包括脾切除术后的患者，都应该 接受针对这三种微生物的疫苗接种。此外， 应考虑预防性使用青霉素 V  （低风险患者可能不需要终生使用）。