气胸

介绍

气胸是指胸膜腔内存在空气。这通常是由于肺表面缺陷（例如肺大泡破裂）或胸壁损伤（例如创伤后）造成的。

胸膜腔内的空气会导致生理性胸膜密封丧失，这意味着该空间中有助于肺部随着胸壁运动而扩张的正常负压消失。这会阻碍肺扩张并导致部分或全部肺塌陷（图 1）。

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图 1 – 正常胸部解剖结构（左）和气胸病理学（右）的示意图

张力性气胸

张力性气胸是指空气在胸膜腔内逐渐积聚，导致心肺功能受损的气胸。空气被困在胸膜腔中，导致正压，通常被描述为由于单向瓣膜的形成。

如果不及时治疗，这种正压会导致纵隔移位（图 2），对返回心脏的静脉造成压力，并可能导致最终心脏骤停。张力性气胸患者通常会出现四肢瘫痪，需要紧急减压。

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图 2 – 胸部平片显示左侧张力性气胸伴纵隔移位

分类

气胸的两种主要类型 是：

• 自发性气胸，可能是：
  • 主要的，即没有确定根本原因；常见于年轻、高瘦的男性（尤其是吸烟者）
  • 次要的，存在潜在的肺部疾病；最常见于慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者，大泡破裂
• 外伤性气胸发生在胸部外伤的情况下，例如刺伤或肋骨骨折。
  • 包括医源性原因，例如中心导管插入或机械通气。

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图 3 – 胸膜和胸膜腔的解剖结构

临床表现

大多数气胸都会出现呼吸急促的症状，呼吸急促的程度取决于气胸的大小和患者因素（例如已知的肺部疾病或生理储备）。

这可能伴有突然发生的胸痛，通常是胸膜炎。小型自发性气胸可能无症状，尤其是年轻患者。

检查时，叩诊共振亢进，听诊呼吸音减弱/消失，胸部扩张减弱。在张力性气胸的情况下，患者会出现缺氧、心动过速和低血压，并可能出现颈静脉扩张和气管偏离患侧。

Mikael Häggström，医学博士，CC0，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 胸部平片显示左侧气胸

调查

所有疑似气胸的患者均应按照A 到 E 的方式进行处理。初步调查应同时进行（张力性气胸的情况除外，此时需要紧急针刺减压）。

初步调查的主要方法是通过平片胸部 X 光片（CXR，图 4），在呼气相 +/- 侧位视图中进行。气胸的大小是通过测量肺门水平的胸膜间距离来确定的。

其他所需检查包括常规血常规（FBC、CRP、U&E 和凝血）、动脉血气(ABG) 和心电图。CT 成像（图 5）并不总是必需的，但可以帮助确定根本原因 ，以及在外伤情况下确定任何并发损伤。

临床病例，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 5 – CT 扫描轴向视图显示左侧气胸

管理

治疗将受到气胸的大小和类型以及患者因素的影响。至少要确保所有患者都有足够的镇痛，并在需要时开始吸氧。

对于任何插入胸腔引流管的患者，确保其连接到水下密封件上。所有此类患者最好在入院 24 小时内接受呼吸科团队的诊治。

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图 6 – 胸部平片显示自发性气胸（左），然后插入胸腔引流管（右）

初期管理

对于原发性自发性气胸，体积较小（<2cm）且无症状的患者，常可入院单独观察，如果病情稳定，24小时后即可出院。

对于有症状或较大的原发性气胸，应尝试将针减压，放置在锁骨中线的第二或第三肋间。如果没有改善， 应通过 Seldinger 技术放置胸腔 引流管。

小型 继发性自发性气胸需要入院观察，尝试针减压的阈值较低。对于体积较大且有症状的患者 ，需要通过 Seldinger 技术进行胸腔 引流。

外伤性气胸通常需要进行外科 胸腔引流术（图 6），放置在安全三角区（图 7），或者如果气胸较小且无症状，则需要入院观察；重要的是，针刺减压对于创伤性非张力性气胸没有任何作用*。

*对于外伤性张力性气胸，在插入胸腔引流管之前，需要进行针减压（在第 5 肋间隙混合腋线）或手指胸廓造口术

作者：Rebecca Varley，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 7 – 插入胸腔引流管的“安全三角”

进一步管理

对于持续漏气或肺复张失败的患者，应考虑进一步干预。

在自发病例中，经常尝试医学胸膜固定术，通过引入刺激剂导致胸膜腔部分闭塞，旨在防止复发。或者，可以试用海姆立克阀，这是一种连接到胸管的单向阀，可以完全排出未受张力的空气。

这些干预措施失败或有创伤性病例的患者应考虑进行手术干预。这包括用于胸膜切除术+/-胸膜磨损的视频辅助胸腔镜手术（VATS），或开胸手术和胸膜切除术