黑便

介绍

黑便是指黑色柏油样粪便，通常是上消化道出血的结果。

它具有特有的柏油色和 难闻的气味， 并且通常难以冲走。粪便稠度的变化是由于肠道酶对血液的改变和降解而发生的，从而导致黑便。

在本文中，我们将探讨黑便的鉴别诊断、临床特征和检查。

鉴别诊断

黑便通常由上消化道出血引起，但也可能由小肠出血引起（尽管罕见）

上消化道出血的原因有很多，但最常见的是消化性溃疡、静脉曲张出血和恶性肿瘤。

消化性溃疡病

消化性溃疡是黑便最常见的原因（图1）。虽然它可以影响任何患者群体，但对于已知患有活动性消化性溃疡病、近期使用非甾体抗炎药或类固醇使用史或已知幽门螺杆菌感染的患者应特别怀疑。

传统上，如果溃疡穿过胃后壁侵蚀到胃十二指肠动脉，就会发生最严重的出血。然而，实际上，任何血管的侵蚀都可能导致大出血。

作者：Jeremias [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 胃溃疡出血的内窥镜图像

静脉曲张出血

食管静脉曲张是指 食管门体吻合部 的扩张。它们最常见的原因是肝硬化继发的门脉高压，并且容易破裂。

食管静脉曲张最常见的根本原因是 酒精相关性肝病(ArLD)，但任何慢性肝病患者都可能发生。患有已知慢性肝病的患者出现任何黑便都应立即 检查 是否有潜在的静脉曲张出血。

上消化道恶性肿瘤

溃疡性 食管或胃恶性肿瘤（图 2）首先会出现黑便，导致血液逐渐流动，这可能先于任何其他癌症相关症状出现。

在评估任何黑便患者时，重要的是询问吞咽困难、消化不良、体重减轻和相关家族史，这些可能提示恶性肿瘤的诊断。

作者：Samir [CC-BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons。

图 2 – 胃恶性肿瘤，首先表现为黑便

其他原因

其他不太常见的黑便原因包括胃炎或食管炎、梅克尔憩室、小肠肿瘤或血管畸形（例如血管发育不良）。

临床表现

从出现黑便的患者身上需要确定的关键事实是：

• 大便的颜色和质地——最好的描述是乌黑、焦油状、粘稠
• 相关症状 ——包括任何吐血、腹痛、体重减轻、消化不良或吞咽困难
• 既往病史 ——包括吸烟和饮酒状况
• 药物史– 使用类固醇、非甾体抗炎药、抗凝剂或铁片*

直肠指检对于确认黑便至关重要。必须进行全面的腹部检查，重要的是评估腹膜炎、肝肿大或肝病的症状。

*服用铁片的患者会出现黑色粪便，因此请确保弄清楚开始服用铁片时出现任何症状的时间顺序

调查

初步调查

所有疑似黑便的患者都应接受常规血液检查，包括 FBC、U&E、LFT 和凝血，以帮助调查根本原因并对总体风险进行分层。

血红蛋白的任何下降和尿素：肌酐比率的上升都非常表明上消化道出血，因为消化的血红蛋白会产生尿素作为副产品，并且很容易被肠道吸收

确保所有黑便患者均进行分组和保存，对于血红蛋白明显下降或血流动力学不稳定的患者也进行血液制品交叉配血。

进一步调查

所有新发黑便的患者都必须接受胃镜检查（OGD）以进行进一步评估。这不仅有可能确定黑便的 原因，而且还可以在某些情况下进行明确的干预（例如静脉曲张套扎）

进行 OGD 的紧迫性应根据患者的Glasgow-Blatchford 出血评分(GBS) 来确定，该评分用于纯粹根据临床和生化参数对患者进行风险分层。

抄送-SA 3.0，来自维基共享资源

图 3 – 胃镜检查期间胃的内窥镜视图

然而，在某些情况下，OGD 可能无法得出结论，因此对于那些患有持续性黑便的患者，需要进一步调查：

• CT 血管造影可用于评估任何活动性出血，特别是对于怀疑持续出血和/或血流动力学受损的患者
• 应进行结肠镜检查，尤其是血流动力学稳定的患者，以确保黑便的原因实际上并非起源于近端结肠（例如盲肠肿瘤）

在极少数情况下，上述检查均正常，可考虑胶囊内窥镜或红细胞闪烁扫描进行进一步检查。

管理

对于任何病情严重的患者，在采取任何明确的治疗措施之前，应采用 从 A 到 E 的方法来稳定患者的病情。

血液制品应输给血流动力学不稳定（紧急）或血红蛋白低的人。任何凝血紊乱都应酌情纠正，其中可能包括使用新鲜冰冻血浆（FFP）+/-血小板，特别是对于肝功能受损的患者。

确定的根本原因 将决定必要的管理选项：

• 消化性溃疡病——在内窥镜检查期间需要注射肾上腺素并烧灼出血；然后患者应开始接受高剂量静脉内质子泵抑制剂（PPI）治疗，以减少胃酸分泌
• 食管静脉曲张– 需要紧急内窥镜检查并同时使用血液制品进行复苏，同时给予预防性抗生素和生长抑素类似物（例如特利加压素或奥曲肽，以减少内脏血流量）
  • 内窥镜束带是最明确的治疗方法，但技术上可能存在困难（图 4）； Sengstaken-Blakemore 管可用于严重或无法控制的病例作为临时控制以压迫出血

• 上消化道恶性肿瘤——需要进行活检，并需要明确的手术和肿瘤治疗计划

作者：Samir, MD [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 食管静脉曲张出血的内镜束带术