坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是一种危及生命的快速进展的感染，沿着筋膜平面和皮下组织扩散。它的死亡率很高，高达 40%，并且是外科急症。福尼尔坏疽是一种会阴坏死性感染。

坏死性筋膜炎*的两种微生物类型是：

• I型是多种微生物感染，主要由厌氧菌（如拟杆菌）和需氧菌（如金 黄色葡萄球菌）混合引起；它是两种亚型中更常见的一种，尤其是在老年或合并症患者中
• II 型是一种单一微生物感染，主要由化脓性链球菌（A 族链球菌）引起，在有外伤史的健康个体中更为常见
  • 它也可能由潘顿瓦伦丁杀白细胞素 (PVL) 阳性金黄色葡萄球菌感染引起

*某些分类还包括 III 型（气性坏疽）和 IV 型（海洋或真菌原因）

Piotr Smuszkiewicz、Iwona Trojanowska 和 Hanna Tomczak，CC BY 2.0，来自维基共享资源

图 1 – 左腿坏死性筋膜炎

气性坏疽

气性坏疽是一种由梭状芽胞杆菌（最常见的是产气荚膜梭菌）引起的坏死性筋膜炎，导致组织内的细菌产生气体。

涉及的梭状芽孢杆菌产生α和β毒素，导致广泛的组织损伤，同时在组织内产生大量气体。

它会以同样严重的临床状态出现，但是在受影响区域的轻微触诊中通常会出现组织捻发音。治疗与任何坏死性筋膜炎相同。

Engelbert Schröpfer、Stephan Rauthe 和 Thomas Meyer。CC BY 2.0，来自维基共享资源

图 2 – 气性坏疽患者，受感染组织内出现大块气体

风险因素

发生坏死性筋膜炎的主要危险因素包括糖尿病、慢性肾病、酗酒、高龄或虚弱、营养不良、转移性癌症或免疫功能低下（例如艾滋病或近期化疗）

临床表现

虽然某些病例可能会出现明显的皮肤破损诱发事件（例如最近的外伤、动物咬伤或抓伤，或最近的手术），但情况并非总是如此。

临床特征将迅速进展。患者会抱怨剧烈疼痛，这通常与明显的临床症状不符。患者通常会出现血流动力学不稳定，并可能出现多器官功能障碍的迹象。

检查体征各不相同，通常不能代表感染的程度或严重程度；事实上，上层皮肤在早期可能看起来正常。病情进展可出现皮肤红斑、水肿和皮肤缺血的迹象。晚期症状包括皮肤捻发音、水疱/大疱和明显的皮肤坏死。

鉴别诊断

疑似病例要考虑的主要区别是蜂窝织炎或肌炎，但是如果临床存在明显怀疑，则不应推迟紧急探查。

调查

血液检查会显示出不同程度的紊乱，WCC和CRP肯定会显着升高。

血气分析可能会显示乳酸升高+/-代谢性酸中毒。还可能出现肾功能恶化、低钠血症、肝功能受损、血糖升高和凝血障碍的迹象。还应进行血培养

影像学检查在坏死性筋膜炎的诊断中不具有常规作用，并且绝不能延误治疗*。

*晚期疾病的平片可能显示组织内的气体，CT 成像可以显示沿着筋膜平面的液体聚集或不对称的筋膜增厚，包括聚集内的气体

风险评分

坏死性筋膜炎实验室风险指标 (LRINEC) 评分可用于协助临床医生诊断坏死性筋膜炎。 ≤5分为低风险，6-7分为中风险，≥8分为高风险。这必须始终在临床怀疑的背景下进行解释，并且不排除坏死性筋膜炎。

表 1 – 坏死性筋膜炎实验室风险指标 (LRINEC) 评分

管理

坏死性筋膜炎是一种外科急症，如果认为合适的话，需要立即复苏和清创。重要的是要记住这种疾病的高死亡率*并单独评估每个病例。

任何疑似坏死性筋膜炎的患者都需要紧急使用广谱抗生素（根据当地方案）。应开始静脉输液复苏并对患者插管。任何发红或变色的区域都需要标记并注明时间。还需要尽早联系重症监护团队。

伤口中流出的类似洗碗水的液体，或指状时任何不出血的不健康皮下组织，脂肪容易从筋膜上剥落，或任何不健康的筋膜都提示诊断。

*在某些情况下，姑息治疗可能比离断或近端截肢更容易被患者接受

手术管理

坏死性筋膜炎唯一确定的治疗方法是紧急手术清创。术中，应切除任何坏死组织，直到仅存在可存活的出血组织。

所有病例均应在清创后包装，并在 24-48 小时内重新检查，以检查是否有感染或进一步坏死的证据（可能需要多次重复清创）。术后，患者应转移至高度依赖病房或重症监护病房。

初次清创和感染清除后，一旦感染得到控制，可能需要使用皮肤移植或皮瓣进行重建手术。在此阶段，患者可能适合转移到提供整形外科服务的中心。