胰腺癌
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-08
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-08
介绍
胰腺癌是英国癌症相关死亡的第四大常见原因。 40 岁以下的患者很少见，80% 的病例发生在 60-80 岁之间，不幸的是，尽早诊断并进行治疗的情况并不常见。
最常见的胰腺癌类型是 导管腺癌，起源于器官的外分泌部分，占病例的 90%。其余可分为 外分泌肿瘤 （如胰腺囊性癌）和 内分泌肿瘤 （源自胰腺的胰岛细胞），肿瘤类型对预后影响很大。
大约60%~70%的胰腺癌发生于胰头，20%~25%发生于胰体和尾部，其余10%~20%弥漫性累及胰腺。与位于头部的肿瘤相比，位于身体和尾部的肿瘤更有可能在更晚期被诊断出来，因为它们不太可能出现阻塞症状。
在本文中，我们将探讨胰腺癌患者的危险因素、调查和治疗。
图 1 – 胰腺的各个部分
风险因素
胰腺癌的主要危险因素是年龄增长。其他关键危险因素包括男性、吸烟和肥胖。
慢性胰腺炎和糖尿病也容易患胰腺癌。许多遗传性疾病会显着增加风险，包括 BRCA 突变和遗传性非息肉性结肠癌。
临床表现
胰腺癌往往出现在晚期，很大程度上是由于疾病过程早期所见的症状通常是模糊且非特异性的。
在后期，可以看到具体的临床特征 ，具体取决于肿瘤的部位：
- 梗阻性黄疸– 由于胆总管受压（诊断时 90% 的病例出现），通常无痛
- 体重减轻 ——由于癌症的代谢影响，或继发于外分泌功能障碍
- 腹痛（非特异性）——由于侵犯腹腔神经丛或继发于胰腺炎
不太常见的症状包括急性胰腺炎或血栓性静脉炎游走性（一种复发性游走性浅表血栓性静脉炎，由副肿瘤性高凝状态引起）。
迟发性糖尿病可能是胰腺癌的表现特征；与一般人群相比，年龄 >50 岁被诊断患有糖尿病的人在接下来的三年内患胰腺癌的风险是普通人群的 8 倍*。
检查时，患者可能出现 恶病质、 营养不良和 黄疸。触诊时， 可能会感觉到上腹区域有腹部肿块 ，以及胆囊增大（根据库瓦锡定律）
*对于其他方面良好的患者来说，晚发糖尿病应促使进一步调查
拿破仑定律
库瓦锡定律指出，如果出现黄疸和胆囊肿大/可触及，则应高度怀疑胆管树或胰腺的恶性肿瘤，因为病因不太可能是胆结石。
如果阻塞性肿瘤位于胆囊管远端，则可能出现此体征。事实上，只有不到 25% 的胰腺癌患者存在胆囊肿大。
鉴别诊断
胰腺癌通常表现出模糊和非特异性的特征，因此鉴别诊断非常广泛：
图 2 – 组织学显示胰腺腺癌
调查
实验室测试
任何疑似胰腺癌都应进行初步血液检查，包括 FBC（贫血或血小板减少症）和 LFT（胆红素、碱性磷酸酶和 γ-GT 升高）。
CA 19-9是一种对胰腺癌具有高敏感性的肿瘤标志物，可用于预测和评估治疗反应。由于特异性相对较差，对初步诊断无帮助。
影像学
胰腺癌的初始成像通常从腹部超声检查开始，这可能会显示 胰腺肿块 或 扩张的胆管树（如果处于晚期疾病，甚至可能显示肝转移和腹水）。然而，超声成像对于检测胰腺癌的敏感性相对较差。
静脉造影CT 成像（通过胰腺方案，图 3）是胰腺癌初步诊断的金标准。它还可以提供预后信息，因为它可以对疾病进展进行分期。一旦诊断出胰腺癌进行疾病分期，将进一步需要进行CT 胸部-腹部-骨盆扫描。
超声内镜 (EUS) 现在主要用于腺癌的分期，同时还可以在诊断不确定的情况下进行组织活检以进行组织学确认（图 2）。虽然开始化疗需要组织诊断，但在大多数可手术病例中，在获得组织诊断之前进行外科手术。
目前的指南建议在所有患者的胰腺癌完整分期中使用 PET-CT 成像，尽管其在诊断中的实用性存在争议。 MRCP也可用于评估小病变。
管理
目前胰腺腺癌 唯一的 治疗方法 是根治性切除，但不幸的是，在诊断时，<20% 的患者具有可切除的肿瘤。手术通常与手术前（新辅助）或手术后（辅助）化疗相结合，大多数患者接受 FOLFIRINOX 方案
根据 肿瘤与 周围血管（即门静脉、肠系膜上动或静脉、腹腔干和肝总动脉）接触的程度，胰腺肿瘤分为 可切除、 临界可切除或 局部晚期，然后发生转移疾病。
可切除和交界性疾病可能首先选择手术，然后进行辅助化疗，但越来越多的证据表明新辅助化疗对交界性可切除疾病有利。
外科手术
所进行的手术主要取决于肿瘤的位置（通常为开放手术）：
- 胰头 病变通常进行 胰十二指肠切除术 （称为 Whipple 手术）和区域淋巴结切除术
- 胰体或胰尾 通常进行 远端胰腺切除术 和 脾切除术以及区域淋巴结切除术
这些手术的发病率很高； 具体并发症包括胰瘘形成 、 胃排空延迟和 胰腺功能不全。
所有手术患者都应接受 辅助化疗，患者的健康状况通常决定选择的治疗方案。
惠普尔手术
惠普尔手术包括切除胰头、胃窦、十二指肠第一部分和 第二部分 、胆总管和胆囊。
手术中切除的所有内脏都是由于其共同的动脉供应（胃十二指肠动脉）而完成的，由胰头和十二指肠共享。
随后，胰腺尾部和肝管连接到空肠，使胆汁和胰液排入肠道，而胃随后与空肠吻合，允许食物通过。
图 3 – 胰十二指肠切除术（Whipple 手术）； A = 术前，B = 术后
不可切除的疾病
患有局部晚期疾病 （即直接接触/侵入局部血管）的患者 应接受化疗并重新分期以评估反应。少数患者对化疗有显着反应，他们的疾病可以切除。
对于患有转移性疾病的患者 ，姑息 化疗仍然是主要治疗方法。使用的治疗方案取决于患者的体能状态，对于体能状态良好的患者使用 FOLFIRINOX 治疗方案，或者对于可能无法耐受 FOLFIRINOX 的患者使用吉西他滨治疗。对于体力状态较差的人， 应仅 考虑 对症治疗。
在局部晚期和转移性疾病中，胆道和胃出口梗阻可以通过支架或外科搭桥手术来治疗。任何 外分泌功能不全都 可能导致 吸收不良和脂肪泻，这可以通过 口服酶替代品来控制。
预后
胰腺癌具有 很高的转移能力，即使是小肿瘤， 在诊断时转移也很常见 。胰腺癌的预后仍然很差，总体5年生存率在10%左右。
对于接受手术的患者，5 年生存率约为 20%，而对于患有不可切除疾病的患者，使用 FOLFIRINOX 化疗后，中位生存期为 11 个月。
关键点
- 胰腺癌通常会伴有梗阻性黄疸、腹痛或体重减轻
- 大多数病例最初是通过 CT 扫描发现的，CA19-9 是一种肿瘤标志物，用于监测疾病进展
- 最终治疗是手术切除，通常联合辅助化疗
- 胰腺癌的5年生存率约为10%
胰腺内分泌肿瘤
胰腺内分泌肿瘤 是由胰腺内分泌细胞产生的肿瘤。根据激素分泌状态，这些肿瘤可分为 功能性 肿瘤和 非功能性 肿瘤。
功能性肿瘤主动 分泌激素 ，其体征和症状与此相关，而非功能性肿瘤不分泌活性激素，临床特征纯粹与其 恶性扩散相关。
胰腺内分泌肿瘤可能与 多发性内分泌肿瘤 1 综合征 (MEN1)* 有关，尽管它们通常在没有其他肿瘤或综合征的情况下自发出现。
*MEN1 通常由甲状旁腺功能亢进症、内分泌胰腺肿瘤和垂体肿瘤（通常是催乳素瘤）组成
临床表现
| 细胞类型 | 分泌激素（肿瘤名称） | 正常生理功能 | 功能性肿瘤的特点 |
| G细胞 |
胃泌素 （胃泌素瘤） |
刺激胃酸的释放 | 佐林格-埃利森综合征，导致严重消化性溃疡，药物治疗难治，伴有腹泻和脂肪泻 |
| α细胞 |
胰高血糖素 （胰高血糖素瘤） |
增加血糖浓度 | 高血糖、糖尿病和坏死性游走性红斑 |
| β细胞 |
胰岛素 （胰岛素瘤） |
降低血糖浓度 | 有症状的低血糖，例如出汗或精神状态改变，随着碳水化合物的摄入而改善 |
| δ细胞 |
生长抑素 （生长抑素瘤） |
抑制垂体前叶释放 GH、TSH 和催乳素以及胃泌素 | 糖尿病、脂肪泻、胆结石（由于抑制胆囊收缩素）、体重减轻和胃酸缺乏（由于抑制胃泌素） |
| 非胰岛细胞 |
血管活性肠肽 （VIPoma） |
水和电解质分泌到肠道中。松弛肠平滑肌。 | 长期大量水样腹泻、严重低钾血症和脱水（也称为维尔纳-莫里森综合征） |
表 1 – 胰腺内分泌肿瘤
调查与管理
所有案例都应在多学科团队会议上进行讨论，以便指导管理层。根据分泌的激素，某些血液测试可用于识别特定的亚型（表 1）
胰腺 NET 最好结合 CT 成像、 MRI 成像和 EUS以及DOTATATE-PET 扫描进行研究。小型非功能性分化良好的胰腺 NET（<1cm）可以简单地 观察到，而较大或有功能的肿瘤则需要 切除，如果肿瘤级别低且转移灶体积小，则任何远处转移性疾病也需切除。
生长抑素类似物可用于控制和改善激素分泌过多的影响（即使在生长抑素瘤的情况下）。