血胸
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-15
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-15
介绍
血胸是血液进入胸膜腔，最常见于胸部外伤后（图 1）。血气胸是指胸膜腔内有血液和空气，通常也发生在外伤后。
虽然在大多数情况下很明显，但胸水血细胞比容的成分必须 > 血液血细胞比容的 50% 才能正式诊断为血胸。
图 1 – 显示气胸和血气胸的示意图
病因学
血胸最常见的原因是外伤，通常是肋骨骨折损伤肋间血管，出血直接进入胸膜腔。
不太常见的原因包括医源性（例如肺活检后）、恶性肿瘤（例如胸膜转移）或血管疾病（例如 Rendu-Osler-Weber 综合征）或凝血（例如血友病 A）。
图 2 – 显示肋间动脉相对于肋骨的位置的插图
临床表现
创伤后患者通常会出现胸痛和呼吸困难恶化的症状。在大量病例中，患者可能会出现缺氧和低血压。
检查时患侧叩诊浊音，听诊呼吸音减弱。在严重的情况下，患侧胸部扩张减少，气管可能偏向对侧。
钝性损伤还可能导致胸壁瘀伤和捻发音（手术性肺气肿）。对于那些遭受过相当大创伤的人来说，连枷节段可能很明显。
图 3 – 平片胸片上看到的右侧大血胸
连枷节段
如果三根或更多连续肋骨在两个或多个部位发生骨折，多处肋骨骨折的患者可能会出现连枷段。它通常是严重外伤的标志。
对于不通气的患者，这将导致连枷节段的反常运动，从而在呼气期间该节段突出，而在吸气期间该节段缩回（图4）。
图 4 – 展示连枷段自相矛盾运动的示意图
调查
应遵循 ATLS 指南，以 A 到 E 的方式接触疑似血胸患者，并根据需要同时进行检查和干预。应进行常规血液检查，包括 FBC、U&E 和凝血。
疑似病例应进行直立平片胸片（图 3），包括正位片和侧位片。这将显示肋膈角变钝，较大的血胸将显示半月板水平+/-对侧纵隔移位。
由于大多数病例本质上是创伤性的，因此患者通常会接受CT 成像（图 5）来确诊，这将更好地表征血胸的大小，并重要地评估其他并发损伤
图 5 – CT 成像中看到的右侧大血胸
管理
治疗方法取决于根本原因、血胸的大小以及血液动力学的稳定程度。确保为患者提供足够的镇痛，对于创伤病例，给予氨甲环酸（如果没有禁忌症）
大多数血胸需要插入外科胸腔引流管，以排出胸膜腔中的血液（图 6）。建议使用大口径 (28-40Fr) 管，以降低管内血液凝固的风险*，并且必须仔细记录胸腔引流管的体积。
对于临床稳定的小血胸患者，可以入院观察， 24小时后重复进行CXR检查以进一步评估
*如果导管中确实发生血液凝固，可以尝试胸膜内纤溶疗法（例如链激酶或组织纤溶酶原激活剂）以帮助分解存在的任何凝块
图 6 – 胸片平片显示左侧多处肋骨骨折和左侧大血胸患者的胸腔引流管插入
手术管理
对于大量失血（约>1500ml）或持续中等量失血（约>200ml/小时）的患者，应考虑手术探查，试图找出并止血血管。最常见的手术是VATS（视频辅助胸腔镜手术，图 7），或者不太常见的可能需要开胸手术。
清除血胸时，VATS 的时机至关重要，最好在 48-72 小时内进行，以实现成功评估和肺部早期重新扩张。
如果同时存在肋骨骨折，尤其是连枷段，应考虑在专科中心对肋骨骨折进行手术钢板固定，以减轻疼痛并改善通气。
图 7 – VATS 手术演示设备示意图
关键点
- 血胸是血液进入胸膜腔，最常见于胸部外伤后
- 通过胸部平片进行诊断，通常需要插入胸腔引流管
- 对于大量失血（约>1500ml）或持续中等量失血（约>200ml/小时）的患者，应考虑手术探查