急性腹痛

介绍

“可爱的腹部”被定义为 突然发生的剧烈腹痛。

其中，有 大量可能的原因，包括严重和危及生命的情况，因此 结构化方法 对于确保适当的分类和及时的管理至关重要。

初步评估

对急腹症患者的任何初步评估都需要确定该患者是否病情严重或严重 不适，这可能需要立即进行手术干预或紧急药物治疗。

可以通过一般外观（“床尾图”）及其 观察结果对临床状态进行简短 评估。任何身体不适的患者都应接受 A 到 E 评估 并进行紧急复苏。

一旦患者得到适当的复苏， 就可以得到进一步的病史和检查。这将有助于进一步调整下一步的 调查和管理步骤。

需要紧急干预的演示

急性出血

腹腔内出血的原因有 多种，包括腔内出血和腔外出血。

腹内出血最严重的原因通常是腹主动脉瘤破裂 ， 需要 迅速转诊至血管团队并立即进行手术干预。

腹内出血的 其他原因可能需要介入放射学、内窥镜或手术干预，例如宫外孕破裂、 消化性溃疡出血 （图1）或 外伤。

如果不治疗，这些患者将出现 低血容量性休克，临床特征包括心动过速、面色苍白、湿冷和低血压（重要的是，患者不一定会出现腹痛）

虽然每种病理都有自己细致入微的方法，但管理的关键特征包括确保 提供血液制品（包括在需要时使用大出血方案）、复苏以及早期调查和干预。

作者：Jeremias [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 胃溃疡出血的内窥镜图像，需要紧急内窥镜干预

内脏穿孔

内脏穿孔的患者通常会感到非常不适。胃肠道穿孔有 多种原因 ，包括消化性溃疡病、未经治疗的肠梗阻（小肠或大肠）、 憩室病或 炎症性肠病。

穿孔的范围从小的封闭性穿孔（例如局部憩室穿孔）到 未封闭污染的大穿孔 （导致四象限腹膜炎），例如穿孔的结直肠癌：

• 局部穿孔的患者 通常会出现局部疼痛和腹膜炎、心动过速和发热（但不一定看起来不舒服！）
• 全身性腹膜炎 患者 通常会出现心动过速（+/-低血压）、发热和腹部僵硬（并且看起来不舒服！）

这些患者需要 紧急复苏，并且大多数需要横截面成像*，然后才能决定最终治疗方案。

*如果患者处于危急状态，因此不够稳定而无法进行成像，如果临床强烈怀疑需要手术干预的腹内病理，则可能需要立即在手术室进行探查

海勒霍夫，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 2 – CT 扫描显示一名乙状结肠憩室炎穿孔患者

缺血性肠病

任何出现与临床症状不成比例的剧烈疼痛 的患者 都应被认为患有内脏缺血（通常 是肠缺血），除非另有证明。

当肠系膜血管闭塞*时，就会发生急性肠系膜缺血 ，从而导致组织梗塞。患者通常会出现 严重且持续的腹痛，但他们的检查可能没有什么异常。

血液检查通常会显示 生化 紊乱 （例如 WCC 和 CRP 升高）以及 乳酸升高 和酸中毒（尽管在大约 25% 的病例中正常）。通过静脉注射造影剂 CT 扫描（通常需要动脉期）即可做出明确诊断 ，并且几乎总是需要 早期手术干预 （图 3）。

*这与缺血性结肠炎不同，缺血性结肠炎中肠道较小血管的血液供应减少可能导致炎症（但不一定会导致任何实际的组织梗塞）

作者：THWZ（自己的作品）[CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – 急性肠缺血，导致肠坏死

需要进一步调查的演示文稿

绞痛

绞痛是一种腹部疼痛， 逐渐 变得非常严重，然后 完全消失，是空心内脏病理的典型症状。

最常见的绞痛类型是 胆绞痛、 输尿管绞痛和 肠梗阻。可以根据 疼痛发作的任何触发因素和时间来区分它们 ，但几乎总是需要进一步的调查

一旦血流动力学稳定，患者应 根据可疑的病理情况进行常规血液检查 和适当的 影像学检查。

腹膜增多症

腹膜炎（不是腹膜炎）是指 腹膜的局部炎症，通常是由于内脏炎症刺激内脏（以及随后的壁层）腹膜所致。

因此，患者通常会报告他们的疼痛 从一个地方开始 （刺激内脏腹膜），然后 定位到一个区域 （刺激壁层腹膜） 或 变得 全身。

典型的例子是 急性阑尾炎，疼痛通常会从脐部（刺激中肠内脏腹膜）转移到右侧髂窝（刺激壁层腹膜）

鉴别诊断

腹痛的位置是 一项有用的特征，有助于缩小鉴别范围。这些可以根据受影响的象限或区域进行分类（图 4）。良好的历史记录通常是辨别可能差异的关键。

必须记住，始终将 腹外器官 视为腹痛的原因，包括心脏、呼吸系统、妇科或泌尿系统疾病。

请记住， 对于出现腹痛的患者，需要考虑腹痛的医学原因，包括糖尿病酮症酸中毒、心肌梗塞的非典型表现、艾迪生危象或卟啉症。

作者：教我外科 (2020)

图 4 – 腹部不同区域疼痛的鉴别诊断。

调查

初步测试

所有急腹症病例的检查都有相同的总体轮廓：

• 尿液试纸 – 是否有感染或血尿的迹象（并根据需要发送给 MC&S）
  • 确保 对所有育龄妇女进行妊娠测试
• 动脉血气– 适用于出血或严重不适的患者，特别是 pH、pO 2、pCO 2、HCO3- 和乳酸，用于评估组织灌注不足和快速血红蛋白水平
• 常规血液– FBC、U&E、LFT、CRP、淀粉酶/脂肪酶和 G&S
  • 如果需要血液制品或紧急手术，请确保进行交叉配血
• 心电图(ECG) – 评估潜在的心肌疼痛以及术前检查（如果需要手术）

影像学

评估后，如果仍不清楚，初步成像可能有助于进一步帮助确定诊断：

• 直立胸部平片 X 光片( eCXR)，作为腹腔内游离空气的证据（图 5）或下叶肺部病变
  • 腹部平片 X 光片(AXR) 在某些情况下可能有用，例如检查复发性肠扭转
• 超声成像，最适用于评估肾道（肾积水和皮质髓质分化）、胆管树和肝脏（胆结石、胆囊增厚或导管扩张）以及子宫和附件（特别是经阴道扫描）
• 腹部和骨盆CT 成像 ，最适合评估胃肠道病理，例如肠穿孔

由 Clinical_Cases 提供，根据 Creative Commons 许可 [CC BY-SA 2.5] 获得许可，通过 Wikimedia Commons

图 5 – 直立胸部 X 光片，显示右膈下有自由空气（气腹）