食管撕裂

介绍

食管撕裂 是 指食管壁任何部分的破裂。虽然 完全破裂的情况很少见， 但其死亡率为 50-80%，因此早期识别和治疗至关重要。

食管撕裂的严重程度多种多样， 主要的两个亚类是浅表粘膜撕裂（Mallory-Weiss撕裂）和全层破裂（布尔哈夫综合征）

作者：Thomas Newman，www.thomasnewman.design，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 1 – 浅层食管粘膜撕裂（Mallory-Weiss 撕裂）和全层食管破裂所涉及的层数

食管穿孔

食管穿孔是食管壁全层破裂；如果是自发性的（通常是由于呕吐），通常称为布尔哈夫综合征。

穿孔会导致 胃内容物漏入纵隔 和胸膜腔，从而导致严重败血症，导致生理崩溃、多器官衰竭甚至死亡。因此，快速识别和处理这种外科紧急情况至关重要。

病因学

两个最常见的原因是 医源性（例如内窥镜检查）或严重用力呕吐（布尔哈夫综合征）。

最常见的穿孔部位是膈肌上方的左后外侧位置，距胃食管交界处近端 2-3 厘米，但也可能发生在食管的任何位置。

它们很 罕见，每年发病率为每百万分之三。事实上，大多数病例发生在食道正常的患者中。

临床表现

食管穿孔的典型表现是患者突然出现严重的 胸骨后胸痛、 呼吸窘迫以及  严重呕吐或干呕后的皮下气肿。

然而，皮下气肿常常不存在，并且仅约 15% 的患者出现呕吐、胸痛和皮下气肿（麦克勒三联征）的完全组合。

检查时，患者通常会表现出严重不适，并具有严重脓毒症的特征。由于穿孔发生在胸腔内，因此可能没有临床腹部体征。胸部检查时，如果存在胸腔积液，可能会出现叩诊浊音和进气减少。

调查

对于所有疑似食管穿孔的患者，必须进行紧急血液检查，包括全血细胞计数、C 反应蛋白以及分组和筛查。通过胸部 X 光片(CXR) 进行的初步成像可能会显示纵隔气肿或 胸腔内气液水平 的证据 （但是，在等待 CXR 时不要延迟确定性成像）

选择的检查是紧急 CT 胸腹骨盆扫描，并进行静脉和口服造影剂（图 2）。这可能显示 纵隔 或 胸膜腔中有空气或液体；口腔造影剂从食道渗漏到纵隔或胸部是具有诊断意义的。如果可能，应使用水溶性造影剂，以防止因泄漏到胸腔而导致炎症恶化。

如果临床高度怀疑（根据病史和检查）但影像学结果模棱两可，则患者应在手术室进行紧急内窥镜检查。

作者：Jto410 / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)

图 2 – CT 胸腹部成像显示 Boerhaave (A) 轴向图像显示气管和食管周围的腔外空气 (B) 矢状图像显示后外侧远端食管壁的不连续性

管理

这些患者通常患有 脓毒症且血流动力学不稳定。因此，紧急和积极的 复苏至关重要。确保高流量氧气和液体复苏，并立即给予广谱抗生素和抗真菌药物。

这些患者的管理需要多个团队的参与，包括上消化道手术、放射科、微生物学、重症监护、内窥镜检查和营养师。

最终的治疗 取决于穿孔是自发性的还是医源性的、穿孔的位置、可用的资源/专业知识以及表现状态、合并症和既往存在的食管疾病。初步复苏后 明确治疗（手术和非手术）的原则包括：

1. 控制 食管 漏，解决任何远端阻塞的问题
2. 根除 纵隔和胸膜 污染
3. 食管减压（通常通过经胃引流或内窥镜放置 NG 管）
4. 营养支持

手术管理

通常需要通过插入大口径外科胸腔引流管（最好在镇静状态下）来引流胸腔内污染，无论是在急症室还是在手术室（以更可行者为准，而不会延误治疗）

大多数自发性穿孔的患者需要 立即进行手术 以控制渗漏并将其从胸部冲出。这几乎总是通过 开胸术+/-剖腹术进行，具体取决于穿孔部位。患者还需要 台上内窥镜检查 来确定穿孔部位，评估是否存在远端梗阻，并帮助确定计划的切口部位。

手术选择包括初次修复、切除、通过食管造口术进行改道/外置术，或简单地冲洗和放置引流管。

泄漏很常见，因此患者应在开始口服前 10-14 天重复进行口腔造影 CT 扫描。他们可能需要在初次手术时插入喂养空肠造口术以优化营养。

非经营性管理

 医源性穿孔 患者通常比自发性穿孔患者 更稳定 *，可能适合非手术治疗。

其他可能适合 非手术治疗的患者包括污染程度最低、穿孔程度较低或没有纵隔炎症状或体征的患者。因过于虚弱 或有 广泛合并症而无法接受手术的自发性穿孔患者 也可能适合接受 非手术治疗

*这是因为患者在手术前通常已经接受 NBM，因此不会出现与自发性穿孔相关的剧烈呕吐，也不会出现相关的污染

非手术治疗包括：

• 紧急复苏并转移至重症监护室或高度依赖病房
• 适当的抗生素和抗真菌覆盖物
• 如果有的话，内窥镜治疗可能是合适的——这包括夹子、覆盖支架、内窥镜缝合或内窥镜真空治疗
• 保持1-2 周不口服，并通过内窥镜插入鼻管进行引流
• 大口径胸腔引流管插入，无论是手术还是超声引导技术
• 全肠外营养(TPN) 或饲喂空肠造口术插入

预后

发病率和死亡率很高（50-80% 之间） ， 因此早期识别和治疗对于确保最佳结果至关重要。

马洛里-韦斯的眼泪

马洛-韦斯撕裂是食管粘膜的撕裂伤，通常位于胃食管交界处。

它们往往发生在一段时间的大量呕吐之后，进而导致短期的吐血。它们约占所有吐血病例的 5%。

它们通常较小且具有自限性，在没有凝血异常或抗凝血药物的情况下。可能会出现失血性休克，但很少见。

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 3 – 颈部和胸部食管的后视图

调查与管理

Mallory-Weiss 撕裂的检查和处理与任何其他上消化道出血相同（如此 处讨论）。

大多数病例可以保守治疗，很少需要介入或手术治疗。