胆绞痛和胆囊炎
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-08
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-08
介绍
胆石病 是一种常见疾病，影响西方人群中约 10-14% 的人。大多数胆结石患者不会出现症状，但平均 1-4% 的人会出现继发于胆结石的症状。
胆结石可引起一系列疾病，从胆绞痛到急性胰腺炎，具体取决于所涉及的胆道系统的区域。本文将重点介绍胆绞痛和急性胆囊炎的表现和治疗。
病理生理学
胆汁由胆固醇、磷脂和胆色素（血红蛋白代谢产物）形成。它储存在胆囊中，然后在胆囊刺激下进入十二指肠。
胆结石是由于胆汁过饱和 而形成的。胆结石主要分为三种类型：
-
胆固醇结石 ——纯粹由胆固醇组成，来自过量的胆固醇产生
- 不良饮食、肥胖和胆固醇结石之间存在着众所周知的联系
-
色素结石 – 纯粹由胆汁色素组成，来自过量的胆汁色素生产
- 常见于已知溶血性贫血的患者
- 混合结石 ——由胆固醇和胆色素组成
风险因素
传统上，胆石病的常见危险因素通俗地 描述 为“ 5F ”： 女性、 生育、 四十岁和 家庭史。
其他公认的危险因素包括怀孕和口服避孕药*、溶血性贫血（特别是色素结石）和吸收不良（例如既往回肠切除术或克罗恩病）。
*雌激素导致更多胆固醇分泌到胆汁中
临床表现
研究表明，有症状的人中，超过50%会表现为胆绞痛，35%会表现为急性胆囊炎。
图 2 – 一名无症状患者在超声扫描中偶然发现胆结石
胆绞痛
当 胆囊颈部 受到胆结石影响时，就会发生胆绞痛。没有 炎症反应，但胆囊收缩对闭塞的颈部会导致疼痛。
疼痛 通常是突然的、钝痛和绞痛。 尽管它可能辐射到上腹和/或背部，但它通常集中在 右上象限。食用高脂肪食物可能会加剧疼痛 *，并且患者经常抱怨恶心/呕吐。一般来说，一旦开始缓解疼痛，症状通常很快就会消失。
*脂肪酸刺激十二指肠内分泌细胞释放胆囊收缩素（CCK），进而刺激胆囊收缩。
急性胆囊炎
急性胆囊炎患者会报告 右上腹或上腹部持续疼痛，并伴有炎症症状，例如发烧或嗜睡。
急性胆囊炎患者的RUQ 会出现压痛，并且可能表现出 阳性墨菲氏征。确保检查是否有任何防护（可能提示胆囊穿孔）和败血症的特征。
墨菲氏征
在 RUQ 中施加压力时，请患者吸气。当因疼痛导致吸气停止时，墨菲氏征呈阳性，表明胆囊发炎。这可以通过超声波（即超声墨菲征）更准确地实现。
鉴别诊断
有多种病症可表现为 RUQ 疼痛。然而，需要考虑的差异包括胃食管反流病、消化性溃疡病、急性胰腺炎或炎症性肠病。
调查
实验室测试
某些血液测试可以帮助初步评估疑似病例：
- FBC 和 CRP – 评估是否存在任何炎症反应，胆囊炎时会出现这种反应
- LFT – 胆绞痛和急性胆囊炎可能会出现 ALP 升高（表明胆管闭塞），但 ALT 和胆红素应保持在正常范围内（除非出现 Mirizzi 综合征，如下所述）
- 淀粉酶 （或脂肪酶）——检查是否有胰腺炎的证据
应进行尿液分析，包括相关的妊娠试验，以排除任何肾脏或输卵管卵巢病变。
影像学
经腹部超声检查 （图 2）是观察胆结石疾病最敏感的方法之一，通常用于一线检查可疑的胆结石病理。
美国经常会出现三个特定区域：
- 胆结石或淤泥的存在 （ 胆结石形成的开始）
- 胆囊壁厚度 （如果壁厚，则可能有炎症）
- 胆管扩张 （表明远端胆管可能存在结石）
如果超声扫描结果不确定，可以使用进一步的成像选项。胆结石的金标准检查*是磁共振胰胆管造影 (MRCP)，在诊断方面很大程度上取代了 ERCP（图 3）。 MRCP 可以显示胆结石疾病引起的胆管系统潜在缺陷，敏感性接近 100%。
图 3 – MRCP 图像显示远端胆总管中的结石：(a) 胆囊内有结石 (b) 胆管中的结石 (c) 胰管 (d) 十二指肠。
*任何有提示胆结石症状且超声（或 CT 扫描）不确定的患者都应接受 MRCP
管理
胆绞痛
胆绞痛患者应接受 镇痛治疗（常规扑热息痛+/-非甾体抗炎药+/-阿片类镇痛）。
应告知患者 可能有助于控制症状（并有助于未来手术）的生活方式因素 ，例如低脂饮食、减肥和增加运动。
首次出现胆绞痛后， 症状复发 或出现胆结石 并发症的可能性很高，因此有必要进行选择性腹腔镜胆囊切除术*（图 4），并且应在首次出现后 6 周内进行。
*腹腔镜途径是胆囊切除术的首选，但并不总是可行
图 4 - 腹腔镜胆囊切除术的阶段
急性胆囊炎
急性胆囊炎患者应开始使用 适当的 静脉注射 抗生素 （例如复阿莫昔拉+/-甲硝唑）。还应同时给予镇痛和止吐药。
根据NICE 指南，腹腔镜胆囊切除术需要 在就诊后 1 周内进行，但理想情况下应在就诊后 72 小时内完成，这样手术可能更简单*。
对于那些不适合手术且对抗生素没有反应的患者，可以进行经皮胆囊造口术以排出感染（尽管由于胆结石保留在原位，疾病复发的风险仍然存在）。
*之前的一项Cochrane 综述表明，早期胆囊切除术是安全的，可以减少总体住院时间
任何因胆囊切除术后 RUQ 疼痛再次入院的患者，术后排除残留的 CBD 结石非常重要。美国腹部扫描可能有用，但如果不明显，则需要通过 MRCP 成像进行进一步检查。
并发症
米里齐综合症
位于哈特曼囊（胆囊壁与胆囊管交界处的外翻）或胆囊管本身的结石可能会压迫邻近的肝总管。
即使肝总管或胆总管管腔内没有结石，这也会导致阻塞性黄疸。诊断由 MRCP确认，治疗通常采用腹腔镜胆囊切除术。
图 5 – Mirizzi 综合征是由 Hartmann 储袋内的石头压迫肝总管引起的
胆囊脓胸
胆囊脓胸是 指胆囊充满脓液（图 6）。患者会出现不适，常常出现脓毒症， 临床表现与急性胆囊炎相似。它们与显着的发病率和死亡率相关。
这种情况可以通过超声扫描或 CT 扫描来诊断。治疗方法是腹腔镜胆囊切除术*（如果胆囊紧张，可能需要术中引流）或经皮胆囊造口术（如果不适合手术）。
*与无并发症的急性胆囊炎相比，伴有脓脓的患者转为开腹胆囊切除术的比率更高
图 6 – 胆囊脓胸的图示
慢性胆囊炎
慢性胆囊炎患者通常有胆囊炎复发或未经治疗的病史，这导致胆囊壁持续炎症。患者出现持续的 RUQ 或上腹疼痛 并伴有恶心和呕吐。
通常可以通过CT 成像 （或通常在胆囊切除术后的组织学上记录）来诊断。不复杂病例的治疗是通过选择性胆囊切除术。其主要并发症是胆囊癌和胆肠瘘。
Bouveret 综合征和胆石性肠梗阻
胆囊炎症（通常反复发作）可导致胆囊壁和小肠之间形成瘘管（图 7），称为胆囊十二指肠瘘，使胆结石直接进入小肠（通常在十二指肠）
因此，可能会发生肠梗阻：
- Bouveret 综合征 –结石撞击近端十二指肠，导致胃出口梗阻
- 胆石性肠梗阻* –结石撞击回肠末端（小肠最狭窄的部分），导致小肠梗阻
*“肠梗阻”一词具有误导性，因为它实际上是肠梗阻
图 7 – 胆囊十二指肠瘘，导致胆结石进入小肠
关键点
- 胆结石是一种非常常见的疾病，有症状或无症状
- 危险因素包括高脂肪饮食、女性、吸收不良和口服避孕药
- 大多数病例可以通过美国腹部扫描确诊
- 单纯性胆结石的最终治疗是通过腹腔镜胆囊切除术