肩峰下撞击综合征

介绍

肩峰下撞击综合征(SAIS) 是指肩袖肌腱穿过肩峰下间隙时发生炎症和刺激，导致疼痛、无力和肩部活动范围减小。

SAIS 涵盖一系列病理学，包括肩袖肌腱变性、肩峰滑囊炎和钙化性肌腱炎。所有这些情况都会导致喙肩峰弓和冈上肌腱或肩峰下囊之间的磨损。

它最常发生在 25 岁以下的患者中，通常发生在活跃的个体或手工职业中，约占所有肩部疼痛症状的 60%，使其成为最常见的肩部病理。

肩峰下空间

肩峰下间隙位于喙肩峰下方、肱骨头和肱骨大结节上方。喙肩峰由肩峰（外侧到内侧）、喙肩韧带（肩锁关节前方）和喙突组成。

在肩峰下空间内，有肩袖肌腱、二头肌腱长头和喙肩韧带，它们都被肩峰下囊包围，有助于减少这些结构之间的摩擦。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 肩关节韧带

病理生理学

肩峰下撞击综合征的根本原因可分为内在机制和外在机制

内在机制涉及由于张力导致的肩袖肌腱的病理，包括：

• 肌肉无力：肩袖肌肉无力会导致肌肉失衡，导致肱骨向身体近端移动
• 肩部过度使用：重复性微创伤会导致肩袖肌腱和肩峰下囊的软组织炎症，导致肌腱和喙肩峰之间的摩擦
• 退行性肌腱病：肩峰的退行性变化可导致肩袖撕裂，从而使肱骨头向近端迁移

外在机制涉及由于外部压迫而导致的肩袖肌腱病变，例如：

• 解剖学因素：肩峰形状和梯度的先天性或后天性解剖学变异
• 肩胛肌肉组织：肩胛肌肉的功能下降，特别是前锯肌和斜方肌，通常允许肱骨在头顶伸展时越过肩峰，可能会导致肩峰下间隙缩小
• 盂肱不稳定性：盂肱关节的任何异常或肩袖肌肉的无力都可能导致肱骨上半脱位，导致肩峰和肩峰下组织之间的接触增加

临床表现

SAIS 最常见的症状是肩部前部进行性疼痛。通常，疼痛会因受影响的肩部外展而加剧，并通过休息而缓解，并且可能与继发于疼痛的虚弱和僵硬有关。

SAIS 病例（特别是肩峰下撞击症）可引出两种常见的检查体征：

• 尼尔斯撞击试验 ——将手臂放在患者一侧，完全内旋，然后被动弯曲，如果肩部前外侧疼痛，则为阳性。
• 霍金斯试验 ——将肩部和肘部弯曲至90度，然后检查者稳定肱骨并被动内旋手臂，如果疼痛发生在肩部前外侧，则试验结果为阳性。

鉴别诊断

• 肌肉撕裂（例如肩袖撕裂、二头肌长头撕裂）——尽管肩部疼痛得到缓解，但无力感仍持续存在
• 神经性疼痛（例如胸廓出口综合征、颈神经根病、臂丛神经损伤）——任何无力都可能与感觉异常和/或疼痛有关，但尽管肩部疼痛得到缓解，无力仍会持续存在
• 肩周炎综合症（粘连性囊炎或钙化性肌腱炎）——即使疼痛缓解，僵硬仍持续存在
• 肩锁病理学（例如肩锁关节炎、盂肱关节炎）——表现为更广泛的疼痛，还伴有与疼痛相关的无力和僵硬

调查

撞击的诊断是临床诊断，但通常通过附加成像来确认。

受影响肩部的MRI 成像通常是 SAIS 成像的主要手段。在受影响的个体中可以看到的特征包括肩峰下骨赘的形成和硬化、肩峰下滑囊炎、肱骨囊性变化和肩峰下间隙狭窄。

改编自 RSatUSZ（自己的作品）[CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – MRI 扫描显示肩峰下撞击并伴有冈上肌腱部分断裂

管理

在大多数情况下，保守治疗是主要治疗方法。患者应该接受足够的镇痛，通常是非甾体抗炎药，并定期进行物理治疗，包括姿势、稳定性、活动度、伸展和力量练习。

对于需要进一步干预的患者，可以尝试在肩峰下间隙注射皮质类固醇。应通过适当的热身技术对患者进行适当的教育，并监测撞击恶化的早期迹象。

手术治疗

如果 SAIS 持续超过6 个月而对保守治疗没有反应，建议进行手术干预。

手术干预对于活动范围缩小的患者特别有用，最常见的是关节镜手术。目前的手术技术包括：

• 手术修复肌肉撕裂，最常见的是冈上肌和二头肌腱长头，从而改善运动范围
• 手术切除肩峰下滑囊，进行滑囊切除术，增加肩峰下空间并减轻疼痛
• 手术切除一部分肩峰，进行肩峰成形术，扩大肩峰下空间并减轻疼痛

然而，最近来自随机手术试验的证据表明，手术减压似乎并没有比单独的关节镜检查提供额外的益处，事实上，手术干预的益处可能只是安慰剂效应或增加术后物理治疗的结果。

并发症

SAIS 的并发症包括肩袖变性和撕裂、粘连性囊炎、袖带撕裂关节病和复杂区域疼痛综合征。

如果及早诊断和评估，SAIS 可通过保守治疗解决 60-90% 的患者问题。