肾移植

介绍

肾移植（RT）是终末期肾病（ESRD）患者的首选治疗方法。

肾脏可以来自活体捐赠者或已故捐赠者，其中大多数肾移植来自已故捐赠者。已故捐赠者要么是脑干死亡后捐赠（DBD），要么是循环死亡后捐赠（DCD）。

活体供体移植占所有肾移植（相关或无关）的 30%，以腹腔镜供体肾切除术进行（现代实践中很少以开放性肾切除术进行）。

DBD 移植受者的一年生存率约为 97%，活体供体移植受者的一年生存率约为 99%。

适应症

所有终末期肾功能衰竭（GFR<15 ml/min）或患有进展性疾病的CKD 4 期（GFR 15-29 ml/min）患者均应接受肾移植评估。

肾移植的绝对和相对禁忌症如表 1 所示。

表 1 – 肾移植的禁忌症

手术技术

捐献者回收程序

在 DBD 和 DCD 检索期间，使用冷灌注以类似的方式检索器官。在 DBD 检索中，还有一段解剖期，可以在采购过程中对器官进行评估。在 DCD 检索期间，通过冷灌注对髂动脉进行快速插管，以限制器官暴露于热缺血。

充分暴露腹部，并动员肠道进入腹膜后空间。对供体进行肝素化，然后识别并分离血管和输尿管。然后将肾脏连同带主动脉的肾动脉、带下腔静脉的肾静脉和输尿管一起切除。然后将器官带到后台进行进一步检查和灌注。

对于活体肾移植，肾切除术最常通过腹腔镜技术进行。由于肾静脉较长，因此首选左肾，但在这些情况下不能采集主动脉或 IVC 补片。同样，肾脏一旦被切除，应尽快用保存液冲洗。供体肾切除术的死亡率很低，估计所有手术方法的死亡率为三千分之一。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 肾脏的腹膜后位置

接收程序

如果从另一个中心运输，肾脏将被储存在灌注液中（在无菌袋内）并被冰包围。应将肾脏放在工作台上进行检查，识别肾动脉和静脉，用保存液冲洗（以检查是否有渗漏），并修复任何渗漏，完全保留输尿管长度并去除任何额外的周围脂肪。

移植物被放置在腹膜外的髂窝中，最常见的是右侧。在髂窝中进行腹膜后解剖，暴露髂血管并结扎所识别的任何淋巴管。供体肾静脉和受体髂外静脉之间以及供体肾动脉和受体髂内或髂外动脉之间进行末端侧端吻合。

肾脏被再灌注，输尿管通过输尿管膀胱造口术与膀胱吻合。吻合是在输尿管支架上进行的，输尿管支架可在移植后六周左右移除。

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 2 – 肾移植中的解剖和吻合排列； (A) 端到端 (B) 端到端

肾移植的并发症

移植物功能延迟

移植物功能延迟（DGF）的定义是移植后第一周需要透析 。其风险随着WIT 和 CIT 的延长而增加（因此活体移植物相对较少）。虽然大多数 DGF 肾脏最终都能发挥作用，但公认与排斥率增加和移植物存活率下降有关。

血管并发症

血管并发症分为早期和晚期。

早期并发症包括肾动脉血栓（罕见，1%）和肾静脉血栓（6%）。必须使用多普勒超声立即识别出他们，如果识别出他们，则需要紧急带回剧院。通常在术后开始使用阿司匹林和/或肝素以降低这种风险

晚期并发症包括肾动脉狭窄，通常在移植后几个月出现无法控制的高血压和移植物功能恶化。血管造影可以确认诊断，而选择的治疗方法通常是血管成形术。

Zeina AR、Vladimir W、Barmeir E. [CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0)]

图 2 – 肾动脉狭窄患者（自体肾脏）血管成形术后的血管造影

输尿管并发症

输尿管漏是由于输尿管-膀胱吻合口破裂而发生，表现为尿量减少和腹痛加剧。他们经常需要重复手术干预。

远端输尿管缺血性狭窄（通过扩张治疗）或淋巴囊肿或血肿的外在压迫（通过引流治疗）也可能导致尿路梗阻。

长期并发症

术后第一年内死亡的最常见原因是心血管疾病。

大多数其他长期并发症通常与免疫抑制剂的使用有关，例如反复 感染、糖尿病或恶性肿瘤。