头颈癌
作者:
最后更新时间: 2024-04-13
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介绍
头颈癌是指上呼吸消化道的恶性肿瘤，包括口腔、口咽、下咽、喉、鼻旁窦和鼻腔。正式地，它们包括颈部食管、甲状腺或唾液腺的恶性肿瘤，这些将在别处讨论。
头颈部最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌（SCC）。其他亚型是唾液腺腺癌以及软组织和鼻旁窦的间质病变。
在英国，每年诊断出约 10,000 例头颈鳞状细胞癌 (HNSCC) 新病例，而在美国，头颈鳞状细胞癌占所有诊断恶性肿瘤的 3-4%。它们在男性中的发病率至少是 男性的两倍，而且发病率还在上升；值得注意的是：
-
口腔癌发病率正在增加，被认为与移民和咀嚼槟榔有关，尤其是在印度次大陆
-
口咽癌发病率正在增加，被认为与影响年轻人口的人乳头瘤病毒 (HPV) 有关
-
喉癌发病率正在下降，可能是由于全球吸烟率下降
由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)
图 1 – 咽、鼻腔和口腔的解剖关系
风险因素
大多数 HNSCC 与可改变的行为有关， 饮酒和吸烟 约占 HNSCC 的 75%。
其他危险因素包括 HPV （主要是 16 型，与口咽癌最显着相关）、 槟榔 （与口腔癌相关）、 职业性 木屑或石棉接触（与鼻窦癌相关）和 EBV 感染 （与鼻咽癌相关）。
HIV 感染或器官移植导致的免疫缺陷已被发现是 HNSCC 风险增加的危险因素。先前对头颈部区域进行的放射治疗也是一个已知的危险因素，特别是对于甲状腺癌和唾液腺肿瘤。
癌前病变
许多 HNSCC，通常是口腔癌，可能以可见的癌前病变开始，例如白斑（白斑）、红斑（红斑）、红斑白斑（红白斑混合）、口腔扁平苔藓或光化性唇炎。
这些癌前病变也与吸烟和饮酒密切相关，并且终生发生转化的风险为 0-20%。因此，大多数可疑的癌前病变需要通过活检进行进一步的组织学评估。
临床表现
头颈部鳞癌的每种亚型的表现可能有所不同，但重要的是要记住非特异性症状，例如体重减轻、盗汗、食欲不振或颈部淋巴结肿大也可能是一个特征。
口腔癌
最常见的口腔癌表现为肿块，通常 无痛，在内唇、舌头、口底或硬腭处可感觉到。不太常见的是，这些癌症会以更非特异性的方式*出现，例如口腔出血、口腔内局部疼痛、颈部肿块或下巴肿胀。
*最初可能会注意到癌前病变（红斑白斑），从而促使进一步研究揭示恶变
口咽癌
口咽的分部位是扁桃体、舌根、软腭和咽壁。患者出现吞咽疼痛、吞咽困难、扁桃体肿块或扁桃体不对称、颈部肿块或“喉咙里有东西”的感觉
下咽癌
下咽的亚部位包括梨状窦、环后区域和咽后壁。许多下咽癌病例最初可表现为吞咽痛、 吞咽困难、 胸闷或 牵涉性耳痛。
大多数这些肿瘤，特别是下咽部的肿瘤， 在 诊断时通常已处于晚期 ，因为由于广泛的淋巴网络，它们通常会早期转移。
鼻咽癌
大多数鼻咽癌患者最初表现为颈部肿块或单侧传导性听力损失*。因此，任何患有传导性听力损失的成年患者都应使用柔性鼻内窥镜进行检查，以观察鼻后空间，尤其是 Rosenmüller 窝。否则，后期患者会出现鼻塞、鼻衄、流鼻涕等单侧鼻部症状。
* Trotters 综合征是提示鼻咽恶性肿瘤的三联征临床特征，包括 (1) 单侧传导性耳聋（继发于中耳积液）、(2) 三叉神经痛（继发于神经周围侵犯）和 (3) 神经活动度缺陷软腭
喉癌
喉部恶性肿瘤的临床特征包括 声音嘶哑、 喘鸣 （如果进展）、 吞咽困难、 持续咳嗽或 牵涉性耳痛。喉癌在解剖学上（主要是为了肿瘤分期的目的）分为声门癌、声门上癌和声门下癌，大多数恶性肿瘤起源于声门区域。
声门肿瘤患者的 预后较好，因为他们较早出现声音嘶哑，并且声门没有淋巴引流，因此限制了局部转移扩散。
作者：Welleschik [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons
图 2 – 不同部位的 HNSCC (A) 口腔癌 (B) 下咽癌
调查
对疑似 HNSCC 的调查主要需要 对病变进行活检，活检的方法取决于部位。
大多数疑似 HNSCC 的转诊都会接受 柔性鼻内窥镜检查(FNE)，从而可以直接观察病变情况。如果发现病变，则需要进行显微喉镜检查或全内窥镜检查和活检以进行完整评估*
对于那些仅出现淋巴结肿大的患者 ，他们将接受 超声引导下的 淋巴结细针抽吸术 (FNA)，以评估恶性细胞的证据。
*在大多数情况下，活检需要在全身麻醉下进行，口腔病变除外
分期
头颈部MRI 成像是任何可疑 HNSCC 的首选成像方式。
如果高度怀疑，患者将需要进行颈部和胸部 CT 扫描， 用于估计肿瘤扩展、局部侵袭的证据、任何颈部淋巴结肿大以及肺转移的证据。
PET-CT 扫描通常是原发性肿瘤来源不明（定义为存在恶性淋巴结但尚未确定原发性肿瘤的患者）的一线检查。
推荐人
目前的 NICE 指南建议，当患者出现以下情况时，有必要转诊至专科中心：
-
喉癌
-
持续不明原因的声音嘶哑（紧急）
-
颈部不明原因肿块（紧急）
-
口腔癌
-
嘴唇或口腔内有肿块（紧急）
-
红斑或红白斑（紧急）
-
不明原因的口腔溃疡超过 3 周（考虑）
-
颈部持续存在不明原因的肿块（考虑）
管理
HNSCC 的治疗根据癌症的位置、大小、阶段和级别以及患者的偏好和合并症而有很大差异。
此外，这些患者通常是重度吸烟者或酗酒者，需要戒烟和戒酒支持。还需要考虑喂养途径的营养以及放射治疗前牙齿健康的评估。
手术切除 +/-辅助放疗或化疗或 初次放疗+/-辅助化疗是大多数HNSCC的主要治疗选择。管理计划应在专门的头颈 MDT 会议上进行讨论和规划。
口腔
小肿瘤 可以进行广泛的局部切除+/-颈清扫术。最近的证据表明，无论肿瘤大小如何，接受选择性颈清扫术的口腔癌患者的生存率都会提高。
晚期肿瘤 应进行手术切除+/-皮瓣重建+颈清扫术+/-术后放疗+/-化疗。
口咽部
扁桃体的小肿瘤 可以使用激光或经口机器人手术+/-颈清扫术或初级放疗或两者同时进行手术切除（如果涉及切缘）。 更晚期的扁桃体肿瘤可以仅接受初级放疗+/-辅助化疗。
舌根处的小肿瘤可以使用经口机器人手术联合颈清扫术或初次放疗或两者联合进行手术切除（如果涉及切缘）。舌根较大的肿瘤可以接受主要放疗+/-辅助化疗。
喉
声门上
小肿瘤可以使用经口激光显微手术结合双侧颈清扫术或主要放疗+/-辅助化疗进行手术切除。
晚期肿瘤可以接受喉切除术并术后放疗+/-辅助化疗或初次放疗+/-辅助化疗。
声门
小肿瘤可以使用经口激光显微手术结合双侧颈清扫术或初次放疗进行手术切除。
晚期肿瘤可以接受喉切除术、颈清扫术和术后放疗+/-辅助化疗或初次放疗+/-辅助化疗。
声门下
起源于声门下的肿瘤 非常罕见，但治疗原则与声门下相似。
英国癌症研究中心，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源
图 3 – 喉切除术后颈部解剖结构示意图
下咽
下咽部的小肿瘤 可以使用经口激光显微手术联合颈清扫术或主要放疗+/-辅助化疗进行手术切除
晚期肿瘤 应进行咽喉切除术+/-胃上拉/空肠游离皮瓣+颈清扫术或初次放疗+/-辅助化疗
预后
预后各不相同，主要取决于亚型和 TNM 分期（表 1）。值得注意的是，新的分类已包括继发于 HPV 的 HNSCC 的单独部分，但这些部分通常并未普遍使用。
地点
阶段
所有阶段
我
二
三、
四号
口腔
75.6%
70.3%
62.7%
30.5%
50.2%
口咽部
80.3%
64.8%
51.5%
31.4%
40.6%
下咽
–
32.9%
48.5%
20.0%
28.1%
声门上
89.9%
73.0%
73.2%
41.8%
62.4%
声门
94.0%
86.7%
72.3%
52.4%
85.9%
声门下
–
–
–
–
44.4%
表 1 – 头颈癌五年无复发生存率，数据改编自 Iro H 等人。
接受头颈癌治疗的患者中，有一部分会发展为继发性原发性恶性肿瘤，20 年的发病率在 9-23% 之间，因此，成功治疗早期 HNSCC 后可能会对长期生存产生影响。
除了疾病复发之外，头颈癌治疗后的其他并发症包括：
-
吞咽困难（继发于咽/食管狭窄）
-
咽皮瘘（喉切除术后）
-
副神经、迷走神经、舌下神经或下颌边缘神经损伤（颈清扫术后）或乳糜漏（颈清扫术后）
-
粘膜炎（放疗的早期并发症）或口干症（放疗的并发症）
-
慢性疼痛、持续声音嘶哑或听力丧失（放化疗后）
关键点
-
头颈癌是指口腔、咽、喉、鼻窦、鼻腔或唾液腺的恶性肿瘤
-
酒精和烟草的使用占头颈癌的大部分
-
疑似病例需要对病变进行活检，通常随后对颈部和胸部进行分期 CT 扫描
-
治疗方法根据癌症的位置、大小、阶段和级别以及患者的偏好和合并症而有很大差异
介绍
头颈癌是指上呼吸消化道的恶性肿瘤，包括口腔、口咽、下咽、喉、鼻旁窦和鼻腔。正式地，它们包括颈部食管、甲状腺或唾液腺的恶性肿瘤，这些将在别处讨论。
头颈部最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌（SCC）。其他亚型是唾液腺腺癌以及软组织和鼻旁窦的间质病变。
在英国，每年诊断出约 10,000 例头颈鳞状细胞癌 (HNSCC) 新病例，而在美国，头颈鳞状细胞癌占所有诊断恶性肿瘤的 3-4%。它们在男性中的发病率至少是 男性的两倍，而且发病率还在上升；值得注意的是：
- 口腔癌发病率正在增加，被认为与移民和咀嚼槟榔有关，尤其是在印度次大陆
- 口咽癌发病率正在增加，被认为与影响年轻人口的人乳头瘤病毒 (HPV) 有关
- 喉癌发病率正在下降，可能是由于全球吸烟率下降
图 1 – 咽、鼻腔和口腔的解剖关系
风险因素
大多数 HNSCC 与可改变的行为有关， 饮酒和吸烟 约占 HNSCC 的 75%。
其他危险因素包括 HPV （主要是 16 型，与口咽癌最显着相关）、 槟榔 （与口腔癌相关）、 职业性 木屑或石棉接触（与鼻窦癌相关）和 EBV 感染 （与鼻咽癌相关）。
HIV 感染或器官移植导致的免疫缺陷已被发现是 HNSCC 风险增加的危险因素。先前对头颈部区域进行的放射治疗也是一个已知的危险因素，特别是对于甲状腺癌和唾液腺肿瘤。
癌前病变
许多 HNSCC，通常是口腔癌，可能以可见的癌前病变开始，例如白斑（白斑）、红斑（红斑）、红斑白斑（红白斑混合）、口腔扁平苔藓或光化性唇炎。
这些癌前病变也与吸烟和饮酒密切相关，并且终生发生转化的风险为 0-20%。因此，大多数可疑的癌前病变需要通过活检进行进一步的组织学评估。
临床表现
头颈部鳞癌的每种亚型的表现可能有所不同，但重要的是要记住非特异性症状，例如体重减轻、盗汗、食欲不振或颈部淋巴结肿大也可能是一个特征。
口腔癌
最常见的口腔癌表现为肿块，通常 无痛，在内唇、舌头、口底或硬腭处可感觉到。不太常见的是，这些癌症会以更非特异性的方式*出现，例如口腔出血、口腔内局部疼痛、颈部肿块或下巴肿胀。
*最初可能会注意到癌前病变（红斑白斑），从而促使进一步研究揭示恶变
口咽癌
口咽的分部位是扁桃体、舌根、软腭和咽壁。患者出现吞咽疼痛、吞咽困难、扁桃体肿块或扁桃体不对称、颈部肿块或“喉咙里有东西”的感觉
下咽癌
下咽的亚部位包括梨状窦、环后区域和咽后壁。许多下咽癌病例最初可表现为吞咽痛、 吞咽困难、 胸闷或 牵涉性耳痛。
大多数这些肿瘤，特别是下咽部的肿瘤， 在 诊断时通常已处于晚期 ，因为由于广泛的淋巴网络，它们通常会早期转移。
鼻咽癌
大多数鼻咽癌患者最初表现为颈部肿块或单侧传导性听力损失*。因此，任何患有传导性听力损失的成年患者都应使用柔性鼻内窥镜进行检查，以观察鼻后空间，尤其是 Rosenmüller 窝。否则，后期患者会出现鼻塞、鼻衄、流鼻涕等单侧鼻部症状。
* Trotters 综合征是提示鼻咽恶性肿瘤的三联征临床特征，包括 (1) 单侧传导性耳聋（继发于中耳积液）、(2) 三叉神经痛（继发于神经周围侵犯）和 (3) 神经活动度缺陷软腭
喉癌
喉部恶性肿瘤的临床特征包括 声音嘶哑、 喘鸣 （如果进展）、 吞咽困难、 持续咳嗽或 牵涉性耳痛。喉癌在解剖学上（主要是为了肿瘤分期的目的）分为声门癌、声门上癌和声门下癌，大多数恶性肿瘤起源于声门区域。
声门肿瘤患者的 预后较好，因为他们较早出现声音嘶哑，并且声门没有淋巴引流，因此限制了局部转移扩散。
图 2 – 不同部位的 HNSCC (A) 口腔癌 (B) 下咽癌
调查
对疑似 HNSCC 的调查主要需要 对病变进行活检，活检的方法取决于部位。
大多数疑似 HNSCC 的转诊都会接受 柔性鼻内窥镜检查(FNE)，从而可以直接观察病变情况。如果发现病变，则需要进行显微喉镜检查或全内窥镜检查和活检以进行完整评估*
对于那些仅出现淋巴结肿大的患者 ，他们将接受 超声引导下的 淋巴结细针抽吸术 (FNA)，以评估恶性细胞的证据。
*在大多数情况下，活检需要在全身麻醉下进行，口腔病变除外
分期
头颈部MRI 成像是任何可疑 HNSCC 的首选成像方式。
如果高度怀疑，患者将需要进行颈部和胸部 CT 扫描， 用于估计肿瘤扩展、局部侵袭的证据、任何颈部淋巴结肿大以及肺转移的证据。
PET-CT 扫描通常是原发性肿瘤来源不明（定义为存在恶性淋巴结但尚未确定原发性肿瘤的患者）的一线检查。
推荐人
目前的 NICE 指南建议，当患者出现以下情况时，有必要转诊至专科中心：
-
喉癌
- 持续不明原因的声音嘶哑（紧急）
- 颈部不明原因肿块（紧急）
-
口腔癌
- 嘴唇或口腔内有肿块（紧急）
- 红斑或红白斑（紧急）
- 不明原因的口腔溃疡超过 3 周（考虑）
- 颈部持续存在不明原因的肿块（考虑）
管理
HNSCC 的治疗根据癌症的位置、大小、阶段和级别以及患者的偏好和合并症而有很大差异。
此外，这些患者通常是重度吸烟者或酗酒者，需要戒烟和戒酒支持。还需要考虑喂养途径的营养以及放射治疗前牙齿健康的评估。
手术切除 +/-辅助放疗或化疗或 初次放疗+/-辅助化疗是大多数HNSCC的主要治疗选择。管理计划应在专门的头颈 MDT 会议上进行讨论和规划。
口腔
小肿瘤 可以进行广泛的局部切除+/-颈清扫术。最近的证据表明，无论肿瘤大小如何，接受选择性颈清扫术的口腔癌患者的生存率都会提高。
晚期肿瘤 应进行手术切除+/-皮瓣重建+颈清扫术+/-术后放疗+/-化疗。
口咽部
扁桃体的小肿瘤 可以使用激光或经口机器人手术+/-颈清扫术或初级放疗或两者同时进行手术切除（如果涉及切缘）。 更晚期的扁桃体肿瘤可以仅接受初级放疗+/-辅助化疗。
舌根处的小肿瘤可以使用经口机器人手术联合颈清扫术或初次放疗或两者联合进行手术切除（如果涉及切缘）。舌根较大的肿瘤可以接受主要放疗+/-辅助化疗。
喉
声门上
小肿瘤可以使用经口激光显微手术结合双侧颈清扫术或主要放疗+/-辅助化疗进行手术切除。
晚期肿瘤可以接受喉切除术并术后放疗+/-辅助化疗或初次放疗+/-辅助化疗。
声门
小肿瘤可以使用经口激光显微手术结合双侧颈清扫术或初次放疗进行手术切除。
晚期肿瘤可以接受喉切除术、颈清扫术和术后放疗+/-辅助化疗或初次放疗+/-辅助化疗。
声门下
起源于声门下的肿瘤 非常罕见，但治疗原则与声门下相似。
图 3 – 喉切除术后颈部解剖结构示意图
下咽
下咽部的小肿瘤 可以使用经口激光显微手术联合颈清扫术或主要放疗+/-辅助化疗进行手术切除
晚期肿瘤 应进行咽喉切除术+/-胃上拉/空肠游离皮瓣+颈清扫术或初次放疗+/-辅助化疗
预后
预后各不相同，主要取决于亚型和 TNM 分期（表 1）。值得注意的是，新的分类已包括继发于 HPV 的 HNSCC 的单独部分，但这些部分通常并未普遍使用。
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地点 |
阶段 |
所有阶段 |
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| 我 | 二 |
三、 |
四号 |
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| 口腔 | 75.6% | 70.3% | 62.7% | 30.5% | 50.2% |
| 口咽部 | 80.3% | 64.8% | 51.5% | 31.4% | 40.6% |
| 下咽 | – | 32.9% | 48.5% | 20.0% | 28.1% |
| 声门上 | 89.9% | 73.0% | 73.2% | 41.8% | 62.4% |
| 声门 | 94.0% | 86.7% | 72.3% | 52.4% | 85.9% |
| 声门下 | – | – | – | – | 44.4% |
表 1 – 头颈癌五年无复发生存率，数据改编自 Iro H 等人。
接受头颈癌治疗的患者中，有一部分会发展为继发性原发性恶性肿瘤，20 年的发病率在 9-23% 之间，因此，成功治疗早期 HNSCC 后可能会对长期生存产生影响。
除了疾病复发之外，头颈癌治疗后的其他并发症包括：
- 吞咽困难（继发于咽/食管狭窄）
- 咽皮瘘（喉切除术后）
- 副神经、迷走神经、舌下神经或下颌边缘神经损伤（颈清扫术后）或乳糜漏（颈清扫术后）
- 粘膜炎（放疗的早期并发症）或口干症（放疗的并发症）
- 慢性疼痛、持续声音嘶哑或听力丧失（放化疗后）
关键点
- 头颈癌是指口腔、咽、喉、鼻窦、鼻腔或唾液腺的恶性肿瘤
- 酒精和烟草的使用占头颈癌的大部分
- 疑似病例需要对病变进行活检，通常随后对颈部和胸部进行分期 CT 扫描
- 治疗方法根据癌症的位置、大小、阶段和级别以及患者的偏好和合并症而有很大差异