咬伤

介绍

大约2% 的急诊科就诊是由于咬伤造成的，最常见的是狗、猫和人咬伤。如果不及时治疗，被咬伤被感染的风险很高。

所涉及动物的类型将决定发生的具体伤害；猫的咬合力较弱，但牙齿较锋利，因此会造成较深的刺伤，而狗的咬合力较强，因此也会造成挤压伤和撕裂伤。

人类咬伤通常以“战斗咬伤”的形式发生，即用紧握的拳头猛击人的嘴，但随后他们确实会受到咬伤。这种情况通常发生在 MCP 关节（握紧拳头的指关节），因此如果不及时治疗可能会导致化脓性关节炎。

叮咬引起的病原体

由于皮肤菌群和动物口腔中的有机体*，咬伤伤口可能存在多种微生物。

重要的是，对于人类叮咬，某些病毒（例如 HBV、HCV 和 HIV）也可以传播，因此可能需要适当的预防。

通过叮咬引入的某些微生物可能会导致更多的全身性疾病（表 1）

*狂犬病（由狂犬病病毒引起）在英国并不常见，但在其他国家也应予以考虑；可以考虑注射狂犬病疫苗和免疫球蛋白，因为狂犬病症状出现后，这种疾病往往是致命的

表 1 – 动物咬伤中的重要微生物

临床表现

动物咬伤通常发生在受害者试图阻止攻击的惯用手臂或腿部（在儿童中，面部受伤更常见）。

虽然大多数咬伤表面看起来很小且不复杂，但更深层次的结构可能受到影响，因此务必检查受影响肢体的神经血管状态。

对于手或脚的任何咬伤，请确保通过评估关节的运动（手部近端指间关节的指浅屈肌和远端指间关节的指深屈肌）来检查肌腱是否受损。

被咬伤最重要的后遗症是感染。被咬伤*后 1-2 天内可能会出现感染，表现为红斑、分泌物、局部疼痛或肿胀（图 1）。感染可以迅速传播，并可能导致深部感染（大鱼际/小鱼际间隙、腮沟间隙至腕管）甚至坏死性筋膜炎。追踪淋巴管炎通常可见于扩散性蜂窝织炎。

*猫咬伤的感染风险是狗咬伤的两倍，因为小刺伤会引入细菌

作者：教我外科 (2020)

图 1 – 患者左手被猫咬伤后的后遗症 (A) 最初看到的穿刺痕迹 (B) 三天后，穿刺部位出现脓液，周围有蜂窝组织炎

调查

被咬伤后就诊的患者应拍摄受影响区域的X 光平片，以确保伤口深处没有残留异物，并确保咬伤下方不存在骨折。

对于有感染特征者，应抽血常规（包括FBC、CRP）；任何存在的脓性物质都应该被擦拭掉。应对疑似坏死性筋膜炎病例进行调查和处理。

作者：Nicor / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)

图 2 – 小腿被狗咬伤后受伤

管理

咬伤的初步处理应包括防止咬伤进一步流血和清洁伤口。如果咬伤处持续流血，请持续按压伤口并用纱布敷料。如果可能的话，还应该拍摄伤口照片以供记录。

如果患者在过去 10 年内未接种过加强疫苗，则应进行破伤风免疫接种。应根据当地指南开始口服抗生素。始终考虑感染恶化或有全身受累迹象的患者入院。

手术管理

小咬伤伤口应用生理盐水彻底清洗。当咬伤发生在关节附近或关节内 ，或者对软组织或肢体造成严重相关创伤时，应考虑进行正式的手术冲洗。

任何无活力或受损的组织均应进行清创，严重损伤的组织应在 24-48 小时后返回复查。如果发现流脓，可能需要对上肢进行腕管减压。

任何关节受累或相关骨折都需要进行手术冲洗。如果尽早完成，可以插入金属制品，但通常可以在初次冲洗后 48 小时内完成最终固定。关节冲洗对于减少手部感染风险尤其重要。