面瘫
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-12
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-12
介绍
面瘫是指面部肌肉无力或麻痹。虽然大多数病例是特发性的，称为贝尔氏麻痹症，但面瘫的潜在原因有多种。
首先要区分的是上运动神经元（UMN）和下运动神经元（LMN）面瘫；额头保留表示 UMN 麻痹，额头麻痹表示LMN 麻痹。
贝尔氏麻痹症 是一种特发性LMN 面瘫。这是一种排除性诊断，因此在诊断贝尔麻痹之前必须首先排除所有可能的原因。本文的大部分内容将讨论贝尔氏麻痹症及其相关的临床特征和治疗。
面神经的解剖
面神经起源于脑桥（形成为独立的感觉根和运动根），然后在内耳道中传播，非常靠近内耳。当它们进入面管时，两个神经根融合形成单个面神经，然后发出岩大神经、镫骨神经和鼓索的颅内分支。
面神经在面管中穿过中耳腔，然后穿过乳突骨。最后，通过茎乳孔退出颅骨。
最先发出的颅外分支是耳后神经、二腹肌神经和茎舌骨神经。然后面神经进入腮腺，分为颞支、颧支、颊支、下颌边缘支和颈支的终末支。
病理生理学
贝尔麻痹症仍然是一种人们知之甚少的疾病。人们已经提出了许多因果关系，最普遍接受的理论表明病毒起源，但目前还没有确凿的证据。
贝尔氏麻痹症的主要危险因素是已知的并发病毒感染，例如 HSV-1、CMV 和 EBV，而不太常见的危险因素包括糖尿病和妊娠。
临床表现
贝尔氏麻痹患者会出现不同严重程度的无痛性单侧下运动神经元(LMN) 面部肌肉无力（图 2）。
根据受影响神经的严重程度和距离，它还可能导致：
- 无法闭上眼睛（颞支和颧支）
- 听觉过敏（镫骨神经）
- 金属味（鼓索）
- 减少流泪（岩大神经）
为了在临床上区分面瘫的 LMN 原因和 UMN 原因，前额保留（即枕额肌不受累）的患者将具有 UMN 起源于面瘫，因为前额肌肉的双侧神经支配）。
面瘫的严重程度分级
House -Brackmann分类用于对面神经麻痹的严重程度进行分级。这是一个可以随时间重复的客观量表，评估对治疗的任何反应：
| 年级 | 描述 | 特征 |
| 我 | 普通的 | 面部各部位功能正常。 |
| 二 | 轻度功能障碍 | 仔细检查可发现轻微缺陷；可能有非常轻微的联运动。 |
| 三、 | 中度功能障碍 | 两侧之间的差异很明显，但不影响外观。联带运动或面肌痉挛明显但不严重。用力完全闭合眼睛。 |
| 四号 | 中度严重功能障碍 | 明显的毁容不对称弱点，休息时对称性和色调正常，但无法完全闭合眼睛。 |
| V | 严重功能障碍 | 仅几乎察觉不到面部肌肉运动，休息时不对称。 |
| 六、 | 完全瘫痪 | 无动静 |
鉴别诊断
除贝尔氏麻痹外，面瘫的重要鉴别诊断包括：
图 2 – 贝尔麻痹病例中前额受累情况
调查
大多数贝尔麻痹病例可以 通过临床诊断，不需要进一步检查，除非存在任何其他临床特征表明存在另一种病理学。
可以进行 HSV-1 和 VZV血清学检查，但如果检测到，不太可能改变未来的治疗。当水疱性脓疱明显时，这一点尤其重要。
管理
让患者放心至关重要，因为大多数病例会自行恢复全部功能。
眼部护理是治疗中最重要的方面之一，确保患者每小时使用润滑滴剂、晚上使用眼药膏并在夜间用胶带贴住眼睛。建议进行眼科检查。
所有在症状出现72 小时内出现的患者都应开始口服类固醇。目前的指南建议：
- 每天两次，每次 25 毫克，持续 10 天
- 每天给予 60 毫克，持续五天，然后每日减少剂量 10 毫克
抗病毒药物的使用存在争议。Cochrane 综述发现低水平证据表明抗病毒药物和皮质类固醇的联合治疗对贝尔氏麻痹症的治疗更有效。目前许多中心都用这两种方法治疗贝尔麻痹症。
图 3 – 面神经的末端运动分支
手术转诊
如果对诊断有任何疑问、复发性或双侧贝尔麻痹，或者 1 个月后没有改善迹象，应考虑转诊至耳鼻喉外科医生 。
对于持续无力或联带运动的患者，可以选择手术 治疗 。联运动可以通过 注射肉毒杆菌来治疗 ，而持续无力可以通过二腹肌前腹转移、阔筋膜吊带或跨面神经移植来治疗。这通常需要转诊至专业面部整形外科服务机构。
如果尝试闭合眼睑后角膜仍然暴露，应转诊至眼科（House Brackmann IV 级或以上）。
并发症
85% 的贝尔氏麻痹病例会康复，其中大多数完全康复，没有任何残留症状的证据。
提示面瘫预后不良的因素包括：
- 完全性瘫痪
- 3周内没有恢复迹象
- 年龄>60岁
- 相关疼痛
- 拉姆齐亨特综合症
- 相关高血压、糖尿病或妊娠
拉姆齐-亨特综合症
拉姆齐亨特综合症是一种耳带状疱疹，由于水痘带状疱疹病毒从膝状核（面神经的核）重新激活而引起单侧面部麻痹。
临床表现
它通常最初表现为中度至重度耳痛，几乎没有其他明显的临床症状。几天之内，这将发展为面瘫，并伴有同侧眩晕、听觉过敏和耳鸣。
在后一个时期，可以看到水泡（图 4），覆盖外甲、前 ⅔ 舌和/或软腭。
拉姆齐-亨特综合征引起的面瘫往往 比贝尔麻痹更严重，只有不到 50% 的人通过治疗完全康复。
图 4 – 拉姆齐-亨特综合征病例中看到的耳囊的图示
调查与管理
诊断为临床；如有必要，可以要求进行病毒学研究，但对整体诊断和管理几乎没有什么帮助
治疗包括 尽早联合使用泼尼松龙和阿昔洛韦。拉姆齐-亨特综合征的其他并发症包括慢性耳鸣和前庭功能障碍。
关键点
- 面瘫是面部肌肉无力或麻痹，最常见的原因是贝尔氏麻痹症
- 额头保留可用于区分 UMN 和 LMN 原因
- 大多数贝尔麻痹病例可通过药物治疗（即类固醇+/-抗病毒药物）得到缓解
- 眼部护理对于所有面神经麻痹患者至关重要。
- 拉姆齐亨特综合症是一种耳带状疱疹，其预后比贝尔氏麻痹症更差