憩室病

介绍

憩室 是 肠壁的突出部分 。它们最常见于乙状结肠，但也可以存在于整个大肠和小肠中。

 该病症有 四种不同的表现形式：

• 憩室病– 憩室的存在（无症状，影像学上偶然出现）
• 憩室病——憩室引起的症状
• 憩室炎– 憩室炎症
• 憩室出血——憩室侵蚀血管并导致大量无痛出血（此处讨论）

约 50% 的 50 岁以上人群和 70% 的 80 岁以上人群存在憩室病，但这些病例中只有 25% 出现症状。这种疾病对男性的影响比对女性的影响更大，并且在发达国家更为普遍。

病理生理学

随着时间的推移，老化的肠道自然会变得 衰弱，粪便在管腔内的运动会导致 管腔压力增加。这导致 粘膜 通过 肠壁的较弱区域 （在三角形肌肉片和血管的交界处渗透以供应肠壁）向外突出。

细菌会在外袋内过度生长，导致憩室炎症（憩室炎），有时会穿孔，可能导致弥漫性腹膜炎败血症和死亡。在慢性病例中， 可形成瘘管，最常见的是阴道瘘或阴道瘘。

憩室炎分为 简单性憩室炎 和 复杂性憩室炎。复杂性憩室炎是指存在脓肿或游离穿孔，而单纯性憩室炎则描述没有这些特征的炎症。

作者：Anpol42（自己的作品）[CC BY-SA 4.0]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 乙状结肠憩室的腹腔镜视图

风险因素

形成憩室的危险因素包括年龄、 膳食纤维摄入量低、 肥胖、吸烟、 家族史和 使用非甾体抗炎药 。

临床表现

很大一部分 憩室病患者 没有 症状 ，只是 偶然发现的，例如在常规结肠镜检查或 CT 成像期间。这些通常没有临床意义。然而，患者可能会出现憩室病、憩室炎或憩室出血

憩室病

憩室病的特征包括间歇性下腹疼痛，通常为绞痛，可通过排便缓解。

其他症状包括排便习惯改变、相关的恶心和胀气。不会出现系统性特征。

急性憩室炎

然而，急性憩室炎会出现急性腹痛*，通常是剧烈的，通常位于左髂窝疼痛，运动时会加剧。检查时，会出现局部压痛，并伴有全身不适的特征，例如食欲下降、发热或恶心。

穿孔的憩室会 出现局限性腹膜炎或全身性腹膜炎的症状。这些患者常常身体极度不适，而且往往可能致命。

*如果患者正在服用皮质类固醇或免疫抑制剂，这可能会掩盖憩室炎的症状，即使是穿孔；对于乙状结肠多余的患者，疼痛通常可能发生在右下腹或耻骨上区域

鉴别诊断

对于出现下腹疼痛和肠道症状的患者，重要的鉴别诊断是 炎症性肠病 或 肠癌。

 还应寻找腹痛的其他原因，包括肠系膜缺血、妇科原因或肾结石。

调查

实验室测试

任何疑似憩室病急性发作的患者都应进行初步常规血液检查，包括 FBC、CRP 和 U&E。如果诊断不太明确，请考虑粪便钙卫蛋白。

那些疑似憩室炎的人，还应该进行一次分组和保存 以及 静脉血 气分析。尿液试纸 可能有助于排除任何泌尿系统原因。

影像学

对于疑似憩室炎的病例， 可选择CT 腹部-骨盆扫描（图 2）进行检查。提示憩室炎的 CT 表现包括结肠壁增厚、结肠周围脂肪绞合、脓肿、局部气泡或游离空气。

*在任何疑似憩室炎的病例中都不应该进行结肠镜检查，因为穿孔的风险增加

作者：Hellerhoff [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 不同程度憩室疾病的 CT 扫描 (1) 乙状结肠憩室 (2) 存在一定程度的憩室炎 (3) 继发于持续性憩室炎的脓肿形成

对于疑似无并发症憩室病的患者， 灵活的乙状结肠镜检查*是一种很好的初始方法，因为这可以识别任何明显的直肠乙状结肠病变。如果患者不适合进行内窥镜检查，CT 结肠成像是一种替代选择。

疾病分期

急性憩室炎可以使用 Hinchey 分类（一种基于 CT 检查结果的分类系统）进行分期。可用于辅助临床管理；阶段越高，发病率和死亡率越高。

表 1 – 急性憩室炎的 Hinchey 分类

管理

憩室病

患有无并发症的憩室病的患者通常可以通过门诊治疗*进行简单的镇痛和鼓励口服液体摄入。应安排门诊结肠镜检查以排除任何被掩盖的恶性肿瘤。

憩室出血患者通常可以进行保守治疗（如本文所述），因为大多数病例都是自限性的*。任何 严重出血都需要适当的复苏，包括使用血液制品和稳定病情。

那些对保守治疗无效的患者可能需要 栓塞或手术切除。事实上，如果发生第二次出血，则很有可能再次发生出血（高达 50%）

*如果出现无法控制的疼痛、担心脱水、明显的合并症或免疫功能低下、明显的 PR 出血或尽管采取保守治疗但症状持续超过 48 小时，则可能需要入院。

急性憩室炎

大多数急性憩室炎患者可以通过 抗生素、静脉输液和镇痛等保守治疗。事实上，患有无并发症憩室炎的年轻患者可以考虑进行门诊治疗，特别是如果患者全身状况良好且没有明显的合并症或免疫抑制。

对于无并发症的病例，症状通常在开始治疗后 2-3 天内改善。临床恶化（或缺乏改善）应提示重复成像以检查疾病进展/并发症。应尽可能鼓励口服摄入。

手术管理

对于穿孔并伴有粪便性腹膜炎 或 压倒性败血症的患者，需要 进行手术干预* 。这是一个主要手术，通常涉及 哈特曼手术（乙状结肠切除术并形成末端结肠造口。图 3）；稍后可能会进行结肠造口逆转的吻合术（但这仅发生在约 50% 的病例中）。

*其他干预措施包括一期吻合切除术和回肠袢造口术或腹腔镜腹膜灌洗，但这两种选择均未显示出优异的结果

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 3 – 演示哈特曼手术之前和之后的示意图

并发症

憩室炎首次发作后复发率约为 10-35%。对于复发性疾病的患者可以进行选择性节段切除术。

严重、复发或慢性病例会出现并发症，最常见的是狭窄形成或瘘管形成。

憩室狭窄

急性炎症反复发作后，患者可能会出现憩室狭窄。肠道变得疤痕和纤维化，导致良性狭窄。

这可能导致大肠梗阻。在这种情况下，需要选择性或紧急进行乙状结肠切除术，具体取决于表现（结肠支架置入术可以作为临时措施，但最终需要手术）。

瘘管形成

由于反复炎症，憩室炎可能继发瘘管，这几乎总是需要手术干预。最常见的类型是：

• 肠道和膀胱之间形成 结肠瘘
  • 通常表现为复发性尿路感染、气尿（尿液中出现气泡）或尿液中排出粪便
• 肠道和阴道之间形成 结肠阴道瘘
  • 通常表现为大量阴道分泌物或反复阴道感染