硬膜下血肿

介绍

硬膜下血肿( SDH) 是在硬膜下腔（硬脑膜和蛛网膜之间的空间）中形成的血液聚集（图 1）。

它们可分为急性（损伤后 < 3 天）、亚急性（3-21 天）或慢性SDH（> 21 天），或简单（无相关实质损伤）与复杂（相关潜在实质损伤）

病理生理学

SDH 的出血是由于从皮质穿过硬脑膜静脉窦的桥静脉撕裂而导致的，该静脉很容易受到减速损伤。

这随后导致硬脑膜和蛛网膜之间血液积聚，导致颅内压(ICP) 逐渐升高。如果不及时治疗，可能会导致脑疝和脑干死亡。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 脑膜及其与头骨和大脑的关系的概述

风险因素

大多数急性 SDH 是由于创伤引起的，但也可能在没有任何创伤的情况下发生（通常为慢性 SDH）。

SDH 的危险因素包括年龄增长*、酗酒、癫痫症（容易跌倒和头部受伤）以及患有凝血障碍或服用抗凝剂的人。

*由于脑萎缩，桥静脉更容易撕裂，导致这些静脉拉伸

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 2 – 展示颅内出血类型的图表（A）轴向视图和（B）冠状视图； EDH = 硬膜外血肿、SDH = 硬膜下血肿、SAH = 蛛网膜下腔出血、IPH = 实质内出血

临床表现

患者可出现临床特征，包括意识水平改变、头痛、局灶性神经病学、颅内压升高的特征（例如视力模糊、头痛加重），甚至癫痫发作。

急性SDH的临床特征出现得很快，而慢性SDH的临床特征在症状出现前有数周（甚至数月）的潜伏期。事实上，最初的伤害可能相对微不足道或被遗忘，特别是对于老年患者或最近酗酒的患者。

对于儿童，调查是否存在疑似 SDH 的其他伤害非常重要，因为可能存在非意外伤害的迹象。

鉴别诊断

对于急性SDH，主要区别包括硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、脑内出血或梗死。

在慢性 SDH 中，其他差异包括占位性病变（例如肿瘤或脓肿）、脑膜炎或脑炎或痴呆。

调查

患者应进行初始常规血常规检查，包括 FBC、CRP、U&E、LFT 和凝血，这也有助于评估鉴别诊断。任何所需的手术干预都需要一个小组和筛选。

对于疑似 SDH，黄金标准的初始成像方式*是头部非增强 CT 扫描（图 3）。 SDH 应显示一个半球上有新月形的血液聚集，有或没有相关的中线移位。

*头骨平片X光片可用于儿科的非意外伤害检查

管理

在急性情况下，应首先对患者进行系统的 A 到 E 评估。对 ICP 升高的任何担忧也应得到适当管理。

所有接受抗凝治疗的患者都应适当逆转这一情况，这可能需要与血液学同事讨论。患者通常在出现 SDH 后 1 周内开始服用抗癫痫药物。

对于那些跌倒后出现 SDH 的人，还应该调查他们跌倒的潜在根本原因。这通常需要采用多学科方法，并根据需要听取老年科医生、物理治疗师和职业治疗师的意见。

James Heilman，医学博士 [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]

图 3 – 左侧额顶硬膜下血肿（箭头）并伴有中线移位

明确的管理

治疗应根据大小和临床特征而定，实际上并非所有病例都需要手术。保守治疗通常适用于小型急性 SDH，不会引起明显的中线移位或脑池侵犯，且没有任何明显的神经功能损害。

当需要手术干预时，对于急性 SDH，通常会进行创伤性开颅皮瓣手术，从而在颅骨上形成一个大开口，以排出血肿并减轻相关的占位效应。对于大型急性SDH，通常存在显着的占位效应，因此手术时通常会省略骨瓣，称为去骨瓣减压术；对于较小的急性SDH，可适当在手术结束时更换骨瓣。

对于慢性 SDH，手术干预可以是钻孔开颅手术（带冲洗）或麻花钻开颅手术（放置引流管）。使用引流管已被证明可以降低复发率和死亡率，且不会增加并发症。

并发症

SDH 后的并发症包括脑水肿和颅内压升高、癫痫发作、脑疝、持续植物人状态以及永久性神经或认知缺陷。 初次 SDH 后再次形成血肿的风险也会增加。