呕血

介绍

吐血被定义为吐出新鲜血液。这是由于上消化道任何部位发生出血所致。

它的 病因多种多样，患者的病情严重程度也各不相同。处理要求取决于吐血的根本原因。

在本文中，我们将探讨吐血的原因、检查和治疗。

鉴别诊断

食管静脉曲张

食管静脉曲张是指 食管门体吻合部 的扩张。它们最常见的原因是肝硬化继发的门静脉高压；扩张的静脉肿胀且壁薄，因此容易破裂并有可能导致灾难性出血（图2A）。

食管静脉曲张最常见的根本原因是 酒精相关性肝病(ArLD)，但任何慢性肝病患者都可能发生。已知患有慢性肝病的患者出现任何呕血，都应 立即 检查 是否有潜在的静脉曲张出血。

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 1 – 门静脉系统

消化性溃疡病

约 60% 的吐血 患者是由消化性溃疡引起的。消化性溃疡可导致 供应上消化道的血管受到侵蚀 （最常见的是胃小弯（20%）或十二指肠后部（40%））。这可能会导致严重出血。

虽然它可以影响任何患者群体，但对于已知活动性消化性溃疡病、近期使用非甾体抗炎药或类固醇使用史或已知幽门螺杆菌感染的患者，应特别怀疑。

马洛里-韦斯眼泪

马洛里-韦斯撕裂是一种相对常见的现象，其典型特征是严重或反复呕吐，然后是轻微的吐血。如此剧烈的呕吐会导致食道上皮内层撕裂  ，从而导致少量出血。

 大多数病例是良性的，会自行消退，因此通常只需要让患者 放心并进行监测即可。

食管炎

食管炎是一种食管管腔内上皮层炎症的病症，最常见的原因是反流病 (GORD)，少数情况下则由感染（通常为白色念珠菌，图 2B）、药物（如双膦酸盐）、放射治疗、摄入引起有毒物质或克罗恩病。

其他原因

其他不太常见的呕血原因包括胃癌或食道癌，或血管畸形（例如血管发育不良）。

基于 Samir 的作品 [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图2——吐血的原因； (a) 食管静脉曲张和 (b) 食管念珠菌病

临床表现

从吐血史中确定的关键事实是：

• 吐血的特征——出血时间、频率和出血量
• 相关症状 ——包括消化不良、吞咽困难、黑便或体重减轻
• 既往病史- 包括吸烟和饮酒状况
• 药物史– 使用类固醇、非甾体抗炎药、抗凝剂或双膦酸盐

进行全面腹部检查，以评估上腹压痛或腹膜炎、肝肿大以及是否有任何肝病症状。

调查

初步调查

所有疑似黑便的患者均应接受常规血液检查，包括 FBC、U&E、LFT 和凝血，以帮助调查根本原因并对患者风险进行分层

确保所有吐血患者都必须按要求进行分组和保存，任何血流动力学不稳定的情况也应紧急进行交叉配血。

进一步调查

所有吐血患者都必须接受胃镜检查（OGD）以进行进一步评估。这不仅可以潜在地确定出血原因，还可以在某些情况下进行明确的干预（例如静脉曲张的套扎）

进行 OGD 的紧迫性应根据患者的Glasgow-Blatchford 出血评分(GBS) 来确定，该评分用于纯粹根据临床和生化参数对患者进行风险分层。

在 OGD 正常的情况下（或在患者无法接受内窥镜手术的某些情况下），如果怀疑持续出血，可以进行CT 血管造影。如果在血管造影上发现任何活动性出血部位，则可以考虑进一步栓塞*

*在消化性溃疡病中，最常见的是胃十二指肠动脉被后 D1 溃疡侵蚀而导致活动性出血（图 3）

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 3 – 胃十二指肠动脉走行于十二指肠后方

管理

对于任何病情严重的患者，在考虑明确的治疗措施之前，应采用 A 到 E 的方法 来稳定患者的病情，因为吐血患者可能会极度不稳定。

任何血流动力学不稳定并伴有吐血的患者都应获得大口径静脉通路并进行紧急输血，然后才能使患者稳定（即使是部分稳定）。任何凝血紊乱都应酌情纠正，其中可能包括对肝功能受损的患者使用新鲜冰冻血浆（FFP）+/-血小板。

大多数病例需要进行胃镜检查，根据怀疑或确诊的根本原因，可以选择一系列治疗方案：

• 消化性溃疡病– 需要在内窥镜检查期间注射肾上腺素并烧灼出血，然后患者开始接受大剂量静脉注射质子泵抑制剂 (PPI) 治疗以减少胃酸分泌
• 食管静脉曲张– 治疗应迅速并在积极复苏的同时进行，包括使用血液制品、预防性抗生素和生长抑素类似物（例如特利加压素或奥曲肽，以减少内脏血流量）
  • 内窥镜束带是最明确的治疗方法，但技术上可能存在困难（图 3）； Sengstaken-Blakemore 管可用于严重或无法控制的病例，插入静脉曲张的水平并充气以压迫出血作为临时控制

作者：Samir [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – 食管静脉曲张的条带

上消化道出血很少需要手术干预，但对于持续胃肠道出血且不稳定（或需要持续输血）且内镜和介入治疗失败的患者，可以考虑手术干预。这通常需要手术切除，因此患者的选择是关键。