良性前列腺增生症

介绍

良性前列腺肥大（BPE）是前列腺肥大，最常见的原因是良性前列腺增生（BPH）。 BPH 是一种组织学诊断，其特征是前列腺的腺上皮和基质组织的非癌性增生，导致其尺寸增大。

良性前列腺增生（BPH）非常常见，且风险随着年龄的增长而增加； 50 岁以上的男性中，大约 40% 有增大的迹象，80 岁以上的男性中，这一比例上升到 90%。

BPH 是男性膀胱出口梗阻的最常见原因，因此可以被认为是男性下尿路症状 (LUTS) 的最常见原因*。

*值得注意的是，无论 BPH 与否，65 岁以上男性中 15-30% 的人都有 LUTS

病理生理学

前列腺是男性生殖系统中的一个腺体，可产生前列腺液。

良性前列腺增生的确切机制尚未确定。然而，很明显，雄激素尤其在青春期腺体的发育和前列腺增生症的未来发展中发挥着重要作用。

与体内其他雄激素依赖性器官不同，前列腺使用5α-还原酶将睾酮转化为二氢睾酮 (DHT) 。 DHT 更有效，占组织中雄激素的 90%。此外，与其他组织不同，前列腺保留了对睾酮做出反应的能力，因此 DHT 水平在一生中也保持较高水平。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 前列腺的解剖结构

风险因素

年龄是发生 BPH 的主要危险因素。其他危险因素包括家族史（一级亲属）、非洲黑人或加勒比种族以及肥胖

临床表现

良性前列腺增生患者通常会因下尿路症状(LUTS)就诊，通常主要是排尿症状（犹豫、尿流无力、末端滴漏或排空不完全），并伴有储存症状（尿频、夜尿、夜间遗尿） ，或急迫性尿失禁）。其他不太常见的症状包括血尿和血精。

直肠指检( DRE) 对于区分 BPH 和前列腺癌至关重要。坚固、光滑、对称的前列腺是一个令人放心的标志（前列腺更圆、大于两根手指的宽度可能表明前列腺肥大）。作为初步评估的一部分，每位患者还应填写国际前列腺症状评分(IPSS) 调查问卷。

鉴别诊断

良性前列腺增生的常见鉴别诊断包括：

• 前列腺癌– 患者可能会出现 LUTS，但不对称的崎岖/结节性前列腺和升高的 PSA 表明患有前列腺癌
• 尿路感染– 在尿中亚硝酸盐和/或白细胞阳性的情况下，伴有排尿困难、腰部或耻骨上疼痛或发热
• 膀胱过度活动症——虽然患者会出现 LUTS，但储存性 LUTS 会占主导地位；此外，患有膀胱过度活动症的患者将具有良好的流速（最大流量 QMax >20ml/s）
• 膀胱癌– 血尿可能是主要特征，LUTS 不太常见（尤其是最初）

改编自 SM Samee [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]，来自维基共享资源

图 2 – 组织学证明良性前列腺增生

调查

所有患有令人烦恼的 LUTS 的患者都应填写尿频和尿量图表。应始终进行床边尿液分析以排除尿路感染。排尿后膀胱扫描有助于评估是否存在明显的慢性膀胱潴留

所有首次出现 LUTS 的50 岁以上男性（非洲黑人或加勒比男性为 40 岁）均应接受 PSA 检测。

进一步调查

肾道超声扫描还可用于计算前列腺*的体积，同时评估肾道其余部分的尿潴留或肾积水。任何前列腺>30ml（体积由宽x高x长x 0.52计算）被视为增大。

尿动力学研究用于诊断不确定或担心逼尿肌衰竭的特定病例。它可以提供与报告的症状相关的客观测量，包括膀胱收缩力、流速和存储容量。膀胱出口梗阻指数 (BOOI) 可以帮助诊断与 BPH* 相关的梗阻性排尿。

*使用最大流量 (Qmax) 和最大流量时的逼尿肌压力 (Pdet max) 计算； BOOI = Pdet max – (2 x Qmax)。 BOOI >40 = 受阻，BOOI 20-40 = 模棱两可，BOOI <20 = 无阻

作者：Kristoffer Lindskov Hansen、Michael Bachmann Nielsen 和 Caroline Ewertsen [CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0)]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – 肾积水伴有皮质萎缩，这可以在继发于 BPH 的长期高压慢性潴留病例中看到

管理

对于偶然发现良性前列腺增生的患者，没有该病的临床特征，也没有任何明显的并发症，许多患者可以放心，并被告知前列腺增生症不必引起重大关注。

要求患者记录症状日记、提供药物审查（尤其是 LUTS 的医源性原因）以及提供适当的生活方式建议（例如适量摄入咖啡因和酒精）是对所有患者都可以采取的有用的保守选择。

医疗管理

大多数患有 BPH 症状的男性最初应尝试使用α-肾上腺素受体拮抗剂（α-阻滞剂）*，例如坦索罗辛。它们通过阻断 α-肾上腺素受体来放松前列腺平滑肌，从而减少动态成分。

他们在几天内提供症状缓解*，并且他们对这种治疗的反应率被认为约为 30-40%；那些做出回应的人的 IPSS 预计会提高大约 4 分。

*显着的副作用与α受体阻滞剂有关，例如体位性低血压、逆行射精和虹膜松弛综合症（发生在接受白内障手术的患者的术中）。

对于那些尽管使用 α-肾上腺素受体拮抗剂但症状仍然存在的患者，通常会尝试使用5α-还原酶抑制剂，例如非那雄胺*。它们的作用是阻止睾酮转化为双氢睾酮，导致前列腺体积减少。对于勃起功能障碍患者，可以试用PDE5 抑制剂，如果存在严重的储存性 LUTS，则考虑使用抗胆碱能药物（注意到排尿后残留量较高时避免使用）。

*由于作用机制的原因，使用 5α-还原酶抑制剂可能需要长达六个月的时间才能感受到症状改善

手术管理

对药物治疗无效 或出现 严重 BPH 后遗症（例如高压滞留）的患者将被转诊进行潜在的手术治疗。有多种外科手术可供选择，从微创（Rezum/Steam 治疗和 UroLift）到更具侵入性（TURP 手术、GreenLight PVP 和 HOLEP 手术）。

UroJet，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 4 – 泌尿科医生进行 TURP

经尿道前列腺切除术(   TURP) 是治疗 BPH 时使用最广泛的手术（图 4），包括 使用透热环通过 内窥镜 切除阻塞性前列腺组织，以增加尿道管腔尺寸。它具有出色的临床效果，许多患者在几个月内就有了显着的临床改善。  TURP 的并发症 包括 TUR 综合征、出血、性功能障碍、逆行射精和尿道狭窄。

钬激光前列腺剜除术(HoLEP) 手术涉及使用钬：YAG 激光加热并将前列腺切片切入膀胱。由于其良好的结果和减少的术后并发症，它的使用变得越来越普遍，但由于它是一项技术上具有挑战性的手术，它的使用受到限制。

尽管使用较少，但使用开放或微创手术技术的简单 前列腺切除术仍然是前列腺较大患者的一种选择。

也可以考虑前列腺动脉栓塞，但通常只适用于不适合手术选择的患者，这些患者对其生活质量或前列腺增生并发症（如慢性潴留或出血）有相当大的影响。

并发症

BPH 的主要并发症是高压尿潴留，其中慢性或急性慢性尿潴留会导致肾后肾损伤。该病的其他并发症包括复发性尿路感染或明显的血尿发作。