结直肠癌

介绍

结直肠癌是英国第四大常见癌症，每年约有 40,000 例新发病例，死亡率位居第二高的癌症。它约占全球所有诊断癌症和癌症相关死亡的 10% ，其中较发达国家的比率最高。

尽管像大多数癌症一样，这种癌症的发生 与年龄密切相关，但它也可能发生在 20 岁的患者中（40 多岁患者的发病率正在上升），特别是患有遗传性癌症综合征的患者。

在本文中，我们将探讨结直肠癌的危险因素、临床特征和治疗。

病因学

结直肠癌起源于 结肠或直肠内壁的上皮细胞，最常见的是腺癌。较罕见的类型包括淋巴瘤 (~1%)、类癌 (<1%) 和肉瘤 (<1%)。

大多数结直肠癌是通过 正常粘膜发展为结肠腺瘤（结直肠“息肉”）再到侵袭性腺癌（称为“腺瘤-癌序列”）。腺瘤在恶变之前可能存在 10 年或更长时间；大约10% 的腺瘤会进展为腺癌。

某些基因突变与个体易患结直肠癌有关，最值得注意的是：

• 大肠杆菌腺瘤性息肉病(APC)
  • 一种抑癌基因，APC 基因突变会导致腺瘤组织生长，例如家族性腺瘤性息肉病 (FAP)
• 遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)
  • DNA 错配修复基因，HNPCC 突变会导致 DNA 修复缺陷，例如林奇综合征

作者：教我外科 (2020)

图 1 – 腺瘤-癌序列

风险因素

大约 75% 的结直肠癌是散发性的，发生在没有特定危险因素的人群中。

然而，潜在的危险因素包括年龄增长、男性、家族史（所有结直肠癌患者中 10-20% 存在阳性家族史）、 炎症性肠病、低 纤维饮食、高加工肉类摄入、吸烟和过量酒精摄入量。

临床表现

肠癌的常见临床特征包括排便习惯改变、直肠出血、体重减轻*、腹痛和（缺铁）贫血症状。

通常，临床特征根据癌症位置的不同而略有不同：

• 右侧结肠癌——腹痛、缺铁性贫血、右髂窝可触及肿块，通常出现较晚

• 左侧结肠癌– 直肠出血、排便习惯改变、里急后重、左髂窝或 PR 检查时可触及肿块

在英国， NICE 指南 建议，如果出现以下情况，应将患者转诊进行疑似肠癌的紧急检查：

• ≥40岁有不明原因的体重减轻和腹痛
• ≥50岁有不明原因的直肠出血
• ≥60岁患有缺铁性贫血或排便习惯改变
• 潜血筛查试验阳性

*与上消化道恶性肿瘤相反，进行性体重减轻通常仅出现在伴有转移的结直肠癌病例中（或很少出现在亚急性肠梗阻中）

鉴别诊断

与结直肠癌相关的症状可以有多种可能的诊断，但需要考虑的主要区别：

• 炎症性肠病– 炎症性肠病的平均发病年龄比结直肠癌年轻（20-40 岁），通常表现为含有血液和粘液的腹泻
• 痔疮——粪便表面或粪便表面呈鲜红色直肠出血，但很少出现腹部不适或疼痛、排便习惯改变或体重减轻

调查

实验室测试

应对所有疑似病例进行常规血液检查。全血细胞计数( FBC) 可能显示小细胞性贫血（缺铁性贫血）以及 LFT 和凝血。

由于敏感性和特异性较差，肿瘤标志 物癌胚抗原(CEA)* 不应用作诊断测试，但它可用于监测疾病进展，并且应在治疗前和治疗后进行，筛查复发。

*基线 CEA 升高与预后较差相关

影像学

诊断 结直肠癌的金标准是通过 结肠镜检查和活检。如果患者因虚弱、合并症或不耐受等原因不适合进行结肠镜检查，则可以进行 CT 结肠镜检查以进行初步诊断。

一旦做出诊断，还需要进行其他几项检查（主要用于分期）：

• CT 扫描（胸部/腹部/骨盆）以寻找远处转移和局部浸润
• 直肠 MRI（仅适用于直肠癌）评估浸润深度和术前化疗的潜在需要
• 肛内超声（适用于早期直肠癌，仅限 T1 或 T2）以评估是否适合经肛门切除术

作者：Jiri.pekhart [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 结直肠腺癌的内窥镜图像。

送去组织学检查的活检样本将通过TNM 分期、组织学亚型、分级以及淋巴管、神经周围和静脉 侵犯的评估进行评估。人们还越来越多地定期对样本进行不同肿瘤标记物的评估（包括错配修复测试），以帮助识别林奇综合征并优化潜在的化疗方案。

管理

所有患者 均应与多学科团队(MDT)进行讨论。唯一确定的治疗选择 是手术*，尽管化疗和放疗作为新辅助和辅助*治疗以及姑息治疗发挥着重要作用。

*一小部分早期癌症（T1癌症）适合内镜切除技术，例如整块内镜粘膜切除术或内镜粘膜下剥离术，但此类技术需要大量的技术技能和专业知识

外科

手术是局部肠癌 治疗的主要手段。大多数手术治疗计划的总体计划是合适的区域结肠切除术，以确保切除原发肿瘤并有足够的边缘和淋巴引流，然后进行 初次吻合 或形成造口：

• 右半结肠切除术或扩大右半结肠切除术
  • 针对盲肠肿瘤或 升结肠 肿瘤的手术方法 ，以及针对任何横结肠肿瘤的扩展选择。在手术过程中，回结肠、右结肠和中结肠血管的右分支（SMA 的分支）被分开并连同其肠系膜一起切除
• 左半结肠切除术
  • 降结肠肿瘤的手术方法 。与右半结肠切除术类似，将中结肠血管左支（SMA/SMV分支）、肠系膜下静脉、左结肠血管（IMA/IMV分支）连同肠系膜一起分开切除。
• 乙状结肠切除术
  • 乙状结肠肿瘤的手术入路 。在这种情况下，IMA 与肿瘤一起被完全解剖，以确保获得足够的边缘。
• 前路切除术
  • 高位直肠肿瘤的手术方法，通常距离肛门 >5 厘米。这种方法受到青睐，因为如果进行吻合术，直肠括约肌会保持完整（与 AP 切除不同）。通常会进行功能失常的回肠袢造口术，以保护吻合口并减少吻合口漏时的并发症，然后可以在四到六个月后选择性地进行逆转
• 腹会阴 (AP) 切除术
  • 低位直肠 肿瘤的手术入路，通常距肛门 <5 厘米。该技术涉及切除远端结肠、直肠和肛门括约肌，从而形成永久性结肠造口术

*选择性结肠切除术通常通过腹腔镜进行，因为这可以提供更快的恢复时间，降低手术部位感染风险，并减少术后疼痛，与开放手术相比，疾病复发或总体生存率没有差异

• 哈特曼程序
  • 该手术用于紧急肠道手术，例如肠梗阻或穿孔。这涉及完全切除直肠乙状结肠，形成末端结肠造口并闭合直肠残端（图 3）

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 3 – 哈特曼手术，切除受影响的结肠区域，形成末端结肠造口并闭合直肠残端

出现肠梗阻的结直肠癌可以通过减压结肠造口术或内窥镜支架置入术来缓解，然后可以优化分期和患者状态。

化疗

化疗 通常适用于晚期疾病患者 （已发现 Dukes C 型结直肠癌的辅助化疗可将死亡率降低 25%）。转移性结直肠癌的全身治疗是根据患者特异性和疾病特异性预测标记物量身定制的。

转移性结直肠癌患者的化疗方案的一个例子是 FOLFOX，由叶酸、氟尿嘧啶 (5-FU) 和 Ox 阿利铂组成 ，已 被证明 可显着改善晚期结直肠癌患者的 3 年无病生存率结肠癌。

更新的生物制剂或免疫疗法正在开发中，并取得了越来越大的成功。

放射治疗

放疗可用于直肠癌（由于存在损害小肠的风险，很少用于结肠癌），最常见的是作为新辅助治疗，并且可以与化疗一起进行。

它对于 MRI 看起来有“威胁”圆周切除（即 1 毫米以内）的直肠癌患者特别有用。他们可以接受术前长程放化疗来缩小肿瘤，从而增加完全切除和治愈的机会；手术的时间间隔约为8-10周。

由于某些病例经放化疗达到完全缓解，一些直肠癌患者会选择保留直肠的治疗方法，采用“观察等待”策略，省略根治性手术和密切监测。

姑息治疗

非常晚期的结直肠癌将得到姑息治疗，重点是减少癌症生长并确保充分控制症状。