膀胱癌

介绍

膀胱癌从膀胱内壁发展而来，是泌尿系统最常见的肿瘤。

在英国，它占所有癌症类型的 3%，受影响的高峰年龄超过 80 岁，男性比女性更常见（比例为 3:1）。幸运的是，大多数诊断出的膀胱癌均为浅表癌（Ta、T1 或 CIS），预后良好。

它可分为多种亚型，包括移行细胞癌（最常见，占 80-90% 病例）、鳞状细胞癌(SCC)、腺癌（罕见）和肉瘤（罕见）。

膀胱癌可进一步分为：

• 非肌层浸润性膀胱癌– 不会渗透到膀胱壁的更深层（大约 70-80% 的病例）
• 肌肉浸润性膀胱癌- 渗透到膀胱壁的更深层
• 局部晚期或转移性膀胱癌——扩散至膀胱以外并向远端扩散

膀胱壁

膀胱壁可分为四层，这在膀胱恶性肿瘤分类时很重要：

• 膀胱内壁称为移行上皮（尿路上皮）
• 第二层是结缔组织层，称为固有层
• 第三层是肌肉层，称为固有肌层
• 四层（外层）是脂肪结缔组织

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 膀胱的内表面，突出显示三角区

风险因素

膀胱癌最重要的危险因素是吸烟和年龄增长。

其他危险因素包括接触芳香烃（例如工业染料或橡胶）、血吸虫病感染（特别是导致鳞状细胞癌亚型）以及 先前对骨盆的辐射。

临床表现

最常见的表现特征是无痛性血尿，无论是可见的还是不可见的。患者还可能出现复发性尿路感染或下尿路症状(LUTS)，例如尿频、尿急或排尿不完全的感觉。

临床检查，尤其是疾病早期的临床检查，通常不会出现异常情况。如果膀胱癌阻塞输尿管口，则可能出现输尿管阻塞的特征。

患有局部晚期疾病的患者可能会出现局部症状，例如盆腔疼痛，而患有转移性疾病的患者可能会出现全身症状，例如体重减轻或嗜睡。

膀胱癌分期

膀胱癌分期采用 TNM 分期（表 1）。通常包括的另一种亚型是 Ta 阶段，定义为非侵袭性乳头状肿瘤； T1可进一步分为T1a和T1b，T2也可进一步分为T2a和T2b，两者都取决于组织浸润的深度

表 1 – 膀胱癌的 TNM 分期

鉴别诊断

所有血尿病例都需要进行全面检查，如下所述，以评估潜在的膀胱癌。血尿的其他常见原因包括尿路感染、肾结石、前列腺癌或肾癌。

调查

改编自英国癌症研究中心 [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

图 2 – 柔性膀胱镜检查示意图

所有疑似膀胱癌的患者都需要紧急膀胱镜检查。这通常首先通过局部麻醉下的柔性膀胱镜检查完成。

然而，如果通过最初的膀胱镜检查发现可疑病变，则需要进行硬性膀胱镜检查（通常在全身麻醉下进行）以进行更明确的评估。

在硬性膀胱镜检查中发现的任何肿瘤都需要进行活检 ，并通过经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）进行潜在切除，无论是在初步评估时（如果看起来是浅表的）还是在活检结果之后（如果看起来是侵入性的）。

影像学检查也是必要的，任何疑似肌肉浸润性膀胱癌，在 TURBT 进行任何切除之前，都需要进行CT 分期。作为血尿检查的一部分，患者可能已经进行了初步超声或 CT 成像，但确保所有疑似病例的完整分期至关重要。

也可以进行尿细胞学检查，试图识别尿液中的癌细胞*，但这种方法的敏感性和特异性较差，因此并非所有中心都会常规进行。

*如果细胞学检查显示癌细胞，但膀胱镜检查显示明显正常的上皮，则应在膀胱镜检查时进行随机活检

James Heilman，医学博士 [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

图 3 – CT 尿路造影显示膀胱癌

管理

膀胱癌的治疗很大程度上取决于癌症的分类。所有案例均应在多学科专家小组 会议上进行讨论。

非肌肉浸润性膀胱癌

原位癌或 T1 肿瘤通常可以通过 TURBT（主要治疗方法）切除。

被认为具有较高风险疾病的病例，即使是非侵入性的，也可能需要辅助膀胱内治疗，例如卡介苗 (BCG) 或丝裂霉素 C。这些可以在 门诊进行。

根治性膀胱切除术也可以提供给患有高危疾病或对初始治疗反应有限的患者。

不幸的是，浅表膀胱肿瘤的复发率很高，大约70%在3年内复发，而且这些复发更有可能更具侵袭性。因此，这些患者需要通过细胞学和膀胱镜检查进行定期随访和定期监测。

肌肉浸润性膀胱癌

对于那些身体状况足以接受手术干预的患者，大多数肌层浸润性膀胱癌病例需要进行根治性膀胱切除术，其中涉及完全切除膀胱。

英国癌症研究中心 [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

图 4 – 显示带有尿路造口术的回肠导管的示意图

患者通常还会考虑进行新辅助化疗，通常采用顺铂联合治疗方案。

根治性膀胱切除术后，患者将需要尿流改道；这可以通过以下方式实现：

• 回肠导管 形成，通过尿路造口术排出尿液
• 膀胱重建，从一段小肠*（通常称为新膀胱）和尿道或通过导管排出尿液

这些患者需要定期进行 CT 成像随访，以监测局部和远处复发情况。

*除了常规血液检查外，由于尿流改道手术期间会切除部分回肠，因此还应至少每年检查一次维生素 B12 和叶酸水平。

局部晚期或转移性膀胱癌

患有局部晚期或转移性肌肉浸润性膀胱癌的患者，如果其他方面状况良好，应考虑接受化疗，通常是基于顺铂的方案或基于卡铂加吉西他滨的方案。

该疾病的任何症状，例如骨盆疼痛、持续出血或尿频，也应通过专家建议和MDT 的输入进行适当的管理。适当时还应与患者讨论姑息治疗方案。

预后

患有膀胱癌的患者患上尿路肿瘤和尿道肿瘤的风险较高。

该疾病的预后取决于疾病的分期。患有浅表疾病的患者的五年生存率在 80-90% 之间，而患有肌肉侵袭性和转移性疾病的患者的五年生存率分别为 30-60% 和 10-15%。