乳腺癌的手术治疗

介绍

乳房手术的目的是切除乳腺癌并评估局部（腋窝）扩散的证据。与单独的成像和活检相比，乳房和腋窝手术可以更准确地评估肿瘤大小、生物学和淋巴结扩散。

这不仅有助于实现疾病控制，而且还提供指导任何辅助治疗的信息。乳房手术旨在实现有效的肿瘤治疗，同时保持乳房美观和对称。

手术治疗

保乳手术

保乳手术（BCS）一般仅适用于局部病变 且 无转移性疾病证据的患者。

BCS 的基础是广泛局部切除(WLE)，包括切除乳腺癌及其周围的健康组织。当乳腺癌的大小相对于乳房尺寸较小时，可以考虑进行保乳手术。因此，可以在不明显破坏乳房形状的情况下进行广泛的局部切除（图1）。

技术的复杂程度各不相同，从直接将切口放置在疾病区域上，到将疤痕隐藏在衣服下、乳晕周围或下乳腺皱襞内的方法。最近，肿瘤整形技术（如下所述）可以重塑乳房或移位局部组织瓣，以确保最佳的美容效果，同时仍能实现肿瘤控制。

许多乳腺癌在临床上是无法触及的，因此必须在手术前进行定位，以便有针对性地切除。定位技术包括图像引导导丝或 Magseed 插入，可以实现更准确的手术。

Chintamani、Rohan Khandelwal、Megha Tandon、K Yashwant、Pranjal Kulshreshtha、Tushar Aeron、Dinesh Bhatnagar、Anju Bansal 和 Sunita Saxena，CC BY-SA 2.0，来自维基共享资源

图 1 – 因疑似乳腺恶性肿瘤而进行广泛局部切除后的切口

乳房切除术

乳房切除术需要 切除整个乳房组织（实际上，大约 95% 的乳房组织被切除）。乳房切除术适用 于 多病灶疾病、高肿瘤与乳腺组织比率、疾病 复发、患者选择或降低风险的情况。

乳房切除术可以在不同程度地保留乳房皮肤包膜（和乳头）的情况下进行。虽然“简单乳房切除术”涉及切除乳房上方的皮肤区域以实现平坦的美容效果，但也可以进行保留皮肤（SSM）和保留乳头的乳房切除术（NSM）。 SSM和NSM都允许保留乳房包膜，以便于重建。

腋窝手术

腋窝手术可分为前哨淋巴结活检（SLNB）和腋窝淋巴结清除术（ANC）

前哨淋巴结活检

乳腺癌通常首先会通过淋巴管转移，因此前哨淋巴结活检可以评估潜在的淋巴扩散情况。

SLNB 涉及切除前哨淋巴结，前哨淋巴结是乳房引流的第一个淋巴结（或多个淋巴结）。注射 Technetium-99 纳米胶体后可识别前哨淋巴结。这种伽马发射放射性同位素通过淋巴管映射到淋巴结。

可以在术中使用伽马探针识别放射性节点并分析癌症扩散情况。淋巴结绘图方法还可以利用蓝色染料（将前哨淋巴结染成蓝色）或含有超顺磁性氧化铁颗粒的溶液，也可以用专业探针进行识别。

腋窝淋巴结间隙

腋窝淋巴结清除 涉及 去除腋窝中的所有淋巴结。当在初步调查期间通过活检确认淋巴结扩散时进行此操作。它可以对腋窝疾病的累及程度进行分期（以指导辅助治疗）并控制或消除腋窝疾病。

ANC 需要对腋窝内的关键神经血管结构进行细致的解剖 和 保存。重要结构包括腋静脉、胸背蒂和贝尔长胸神经*。腋窝淋巴结清除的其他风险包括感觉异常、血清肿形成和上肢淋巴水肿（20-30%）。

*胸长神经负责前锯肌的运动神经支配，该神经的损伤会导致肩胛骨的翼形

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 1 – 乳房和相关腋窝淋巴结的淋巴引流

肿瘤整形管理

肿瘤整形手术已成为重塑乳房或用局部或远处自体组织替代体积的一种手段，以替代以前导致乳房切除术的较大切除的体积。

可以使用多种皮瓣重建技术（如下所述）。或者，可以考虑对某些患者进行治疗性乳房成形术，其中涉及WLE 与乳房缩小技术相结合。该技术适用于较大的下垂乳房，并导致较小的隆起乳房。

皮瓣重建技术

局部皮瓣技术

局部皮瓣技术涉及动员区域组织以补充广泛局部切除或乳房切除术后损失的体积。这些包括由局部动脉穿支（例如外侧肋间动脉穿支（LICAP）或前肋间动脉穿支（AICAP））灌注的真皮和皮瓣。

背阔肌皮瓣涉及将背阔肌从其向后的棘突插入处动员起来，这样它就可以向前转移到胸壁上。这可以作为乳房切除术后的重建选择。

自由皮瓣技术

游离皮瓣技术也可用于乳房重建。可以使用深下腹上腹穿支(DIEP)皮瓣，它利用腹部组织及其上覆皮肤在乳房切除术后重建乳房。

收获这些组织，断开它们的血液供应并吻合到胸壁血管（通常是胸廓内血管）。这需要显微外科专业知识，通常由整形外科团队执行。