脑死亡的概念

介绍

脑干死亡的诊断与许多临床情况相关，不幸的是，这是许多重症监护病房常用的测试。

脑干死亡可以定义为深度昏迷的患者缺乏脑干反射、运动反应和呼吸驱动，且患有已知原因的不可逆转的广泛脑损伤，且不伴有代谢紊乱。

脑干死亡与持续性植物人状态（患者也处于不可逆转的无意识状态）不同，因为脑干死亡的患者如果没有呼吸支持就无法生存。即使有通气支持，脑干死亡患者的病情也会继续恶化，最终因生物功能丧失而出现多器官衰竭

及时识别脑干死亡患者很重要，因为虽然不可能康复，但可以适当转诊器官捐献。

本文旨在概述脑干死亡的各个方面以及确认诊断所涉及的过程。它主要关注英国的实践，评估标准和测试程序可能因国家/地区而异

脑干死亡评估标准

在正式的脑干测试之前，必须满足某些先决条件，并排除潜在的可逆原因。

在英国，脑干测试应由两名合格的医生进行，两人均具备该程序的能力，并在 GMC完全注册超过 5 年，其中一名是顾问。

这些测试应由两位医生一起进行，并且需要在两次不同的场合成功完成。

先决条件和排除标准

任何考虑进行潜在脑干测试的患者都应 (1)深度昏迷(2)呼吸暂停(3)机械通气。还应该确定患者已经遭受了已知原因的不可逆转的脑损伤。

在继续测试之前，还必须排除或纠正可能导致患者病情的任何可逆原因。这些包括：

• 镇静药物
  • 包括使用的任何未知药物物质
• 内分泌异常（通常可以排除病史）
  • 包括任何已知的甲状腺或肾上腺异常
• 代谢异常
  • 包括钾、钠、镁、磷酸盐和钙水平
• 低温
  • 脑干在温度 < 28°c 时无反射
• 心血管不稳定，正常目标范围为：pH 7.35 – 7.45，pCO 2 < 6.0 kPa，pO 2 > 10 kPa，平均动脉压 > 60 mmHg

脑干测试

这些测试是在医生确认患者满足先决条件并且没有可逆的昏迷原因后进行的。

所有测试均应进行两次，并在完成第一组测试后记录脑干死亡时间。脑干反射测试和呼吸暂停测试均应记录（尽管并非所有临床医生都对每种情况进行后者）。

脑电图(EEG) 和CT 成像通常可以帮助临床医生了解整体情况，但并不构成脑干死亡诊断标准的任何部分。

脑干反射测试

瞳孔对光反射

传入神经为 CN II，中脑的 Edinger Westphal 核为受累脑干核团，传出神经为 CN III。

该测试是通过将强光照射到每个瞳孔来进行的，测试直接反射和协商反射。脑干死亡的反应是瞳孔收缩消失。

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图 1 – 瞳孔反射的示意图

角膜反射

传入神经为 CN V 1，脑桥中的三叉神经核和面核为受累脑干核团，传出神经为 CN VII。

该测试是用脱脂棉轻轻刷角膜，测试直接和双方同意的眨眼反射。脑干死亡的反应是不眨眼。

眼前庭反射

传入神经是 CN VIII，脑桥中的前庭核和外展核以及中脑中的动眼神经核是受累的脑干核，传出神经是 III 和 VI（至内直肌和外直肌）。

耳镜检查最初用于检查外耳道是否通畅以及鼓膜是否完好。然后将患者头朝上，将 30-50 mL冰冷盐水滴入外耳道，历时 1 分钟（两侧应分别测试）进行测试。脑干死亡的反应是眼球不再向盐水浸润一侧移动。

疼痛刺激

传入神经为 CN V，脑桥中的三叉神经核和面核为受累脑干核，传出神经为 CN VII。

该测试是通过对眶上嵴进行疼痛刺激来进行的，脑干死亡的反应是没有对疼痛做出的鬼脸反应。

呕吐反射

传入神经为 CN IX，受累脑干核团为 V 脊核和延髓疑核，传出神经为 CN X。

该测试是通过用于刺激舌根/软腭处的咽部的小铲来进行的。脑干死亡的反应是没有呕吐或通过软板抬高和咽部收缩。

咳嗽反射

传入神经是 CN X，延髓中形成“咳嗽中枢”的多个核团是受累的脑干核团，传出神经是 CN X。

该测试是通过将支气管导管插入隆突来进行的。脑干死亡的反应是不咳嗽。

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图 2 – 气管隆突水平的横截面

呼吸暂停测试

只有在证实脑干反射缺失后才应进行呼吸暂停测试。该测试旨在通过产生酸血症呼吸刺激（pH < 7.4）来证明脑干死亡，而不引起缺氧或心血管不稳定。

在测试之前，应确认是否存在自主呼吸努力。已经描述了呼吸暂停测试的各种方法，但是其中一种方法包括：

1. 减少每分钟通气量，直至 pCO 2达到 6.0kPa、pH 为 7.4、氧饱和度高于 95%
2. 观察5 分钟有无呼吸活动
3. 使用动脉血气测量证明pCO 2增加 > 0.5 kPa

测试完成后，应重新连接呼吸机，恢复正确的酸碱状态，然后再进行重复测试。