颅内感染

介绍

颅内感染是中枢神经系统(CNS) 的感染，可由细菌、病毒或真菌引起。对于那些患有快速进展的神经系统疾病或来源不明的脓毒症全身表现的患者，它们构成了重要的鉴别诊断。

在紧急情况下延迟识别中枢神经系统感染可能会导致严重的发病和死亡。颅内感染的主要类型包括脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓胸和脑部感染（脑脓肿、脑炎或脑室炎）；硬膜外脓肿、硬膜下脓胸和脑脓肿可能需要手术干预。

病原体引起这些感染的主要传播途径是（1）通过脉络丛进行血行传播，（2）从邻近组织直接延伸，以及（3）通过介入手术或手术进行接种。在脑血管内，外周免疫细胞的浸润受到血脑屏障（BBB）的限制，因此病原体一旦进入中枢神经系统，就可以迅速发展和扩散。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 头骨和大脑的各层

硬膜外脓肿

硬膜外脓肿通常在神经外伤、手术（例如开颅手术后）或鼻窦炎或乳突炎直接扩散后形成。这种情况通常表现为受影响区域的局部疼痛，并且可能与颅顶骨髓炎同时出现。最常见的致病微生物是链球菌和金黄色葡萄球菌。

硬膜下脓胸

硬膜下脓胸通常是由鼻窦炎（特别是额窦炎）或慢性中耳炎直接扩散，通过导静脉延伸至硬膜下腔或由逆行性血栓性静脉炎引起。

詹姆斯·海尔曼，医学博士，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 2 – CT 扫描显示硬膜下脓胸（实心箭头），并伴有颅外皮肤脓肿

脑脓肿

脑脓肿可能是由于 鼻窦炎的直接扩散 、化脓性病灶的血行扩散*、头部穿透伤或神经外科手术后发生的。

最常见的致病病原体是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。在横截面成像中，脑脓肿将呈现为具有增强边缘的离散病灶（图 3）。

*可引起化脓性栓塞并导致脑脓肿的情况包括感染性心内膜炎或静脉注射吸毒者

海勒霍夫，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 3 – MRI 成像（T1 加权）显示脑脓肿

脑室炎

脑室炎的特征是脑室内衬的室管膜细胞发炎。它通常继发于先前存在的感染（例如脑膜炎），但也可能由原位脑室外引流管（EVD）或颅内手术后的感染引起。

临床表现

中枢神经系统感染的临床特征因每种潜在病理而异，但一般来说，它们会表现为新发的意识模糊或意识水平降低、头痛或脓毒症的临床特征。

颅内脓肿可导致占位效应的特征，包括颅内压升高或癫痫发作。检查时，患者通常会出现意识下降或波动、持续发热或局灶性神经功能缺损。

风险因素

中枢神经系统感染的主要危险因素包括年龄过大、近期接受过神经外科手术、静脉注射毒品、长期使用颅内装置或免疫抑制。

调查

所有疑似颅内感染的患者均应进行常规血常规检查，包括 FBC、U&E、CRP 和凝血筛查以及血培养（尤其是存在脓毒症临床特征时）。如果患者留置颅内导管，例如脑室腹膜 (VP) 分流术，则可以通过分流取样程序获取脑脊液样本，并应送去进行 MCS。

绝大多数颅内脓肿可以通过 CT 成像进行初步诊断。具有静脉造影剂的CT 头可以表征大多数感染，但在某些情况下，可能需要具有钆造影剂的MRI 头（图 3），以便更好地评估和指导治疗。

管理

颅内感染患者通常非常不适，因此请确保及时提供适当的液体复苏并尽早让重症监护团队参与。

患者应开始静脉注射抗生素，最初根据当地指南凭经验进行，并且微生物学的早期参与至关重要。由于存在血脑屏障，并非所有抗微生物药物都具有良好的中枢神经系统渗透*，并且通常需要大剂量的长期抗生素治疗方案。任何可疑的病毒或真菌感染将分别需要适当的抗病毒或抗真菌治疗

如果患者表现出颅内压升高的特征，则手术治疗的进一步医疗辅助措施包括高渗药物（例如甘露醇或高渗盐水）；如果患者表现出癫痫发作，则可以使用抗癫痫药物。

*对于脑室炎，存在脑室外引流管，可用于将鞘内抗菌药物直接注入脑室空间，以进行更局部的治疗

手术管理

颅内脓肿的彻底治疗通常需要手术干预。

脑脓肿可以通过钻孔引流，将针插入脓肿腔以吸出其内容物（简单针吸），或通过开颅手术（图 4），以进入并完全清除脓肿腔。根据脓肿位置、患者因素和手术途径选择一种方案；在所有方法中，获得的任何脓液均应送去进行培养和敏感性分析，以指导靶向抗菌治疗。

硬膜外脓肿和硬膜下脓胸可能需要手术干预，通常需要开颅手术以彻底冲洗感染空间。当由鼻窦炎或中耳炎引起时，可能需要耳鼻喉科医生的联合手术来控制原始感染源并降低复发风险。

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图 4 – 接受开颅手术的患者