胸廓出口综合征

介绍

胸廓出口综合征（TOS）是指因胸廓出口 内的 神经血管束受压 而引起的临床特征 。

出现的体征和症状可分为 神经性（nTOS，最常见）、 静脉性 （vTOS）和动脉性（aTOS）。大多数受影响的人年龄在 20 至 50 岁之间。

它通常发生在过度伸展损伤、 重复性压力损伤（例如与工作相关的，特别是在头部上方工作时）或外部压缩因素（例如不良姿势）的情况下  ，但也可能继发于 解剖异常，包括解剖异常。第一肋骨 、异常颈肋骨或胸廓出口内的带。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 臂丛神经穿过胸廓出口

病理生理学

臂丛和锁骨下动脉穿过 斜角肌三角，锁骨下静脉穿过前斜角肌。臂丛神经可受压于前 斜角肌和中斜角肌之间，或抵靠第一肋骨 或颈肋；通常，下脊髓会受到刺激（导致影响尺骨分布的症状）。

因此，斜角肌肥大、第一肋骨异常或颈肋骨的存在都可能导致臂丛神经或锁骨下动脉受压。既往锁骨骨折可导致骨愈合异常，压迫胸廓出口。肋锁韧带的存在 会缩小肋锁间隙，由于位置性静脉阻塞而导致 vTOS。

风险因素

最近的创伤、 重复性运动 职业、 运动员*或 解剖学变异 是 TOS 的潜在危险因素

*在使用重复手臂运动的运动员（例如游泳和球拍运动）以及健美运动员中更为常见

临床表现

呈现的具体 临床特征 将取决于神经、动脉或静脉受累。某些运动（例如肩部外展或伸展）也可能使症状 恶化。

• 臂丛神经受压可导致感觉异常 和/或 运动无力，通常发生在尺骨分布；可能会出现肌肉萎缩，疼痛会辐射到颈部和背部上部
• 静脉受压可导致深 静脉血栓形成 和 四肢肿胀 （称为佩吉特-施罗特综合征）；在未经治疗的严重病例中，由于侧支循环，肩部可能会出现突出的静脉
• 动脉受压可通过闭塞、远端栓塞或动脉瘤形成导致跛行 症状或 急性肢体缺血

检查时，评估 无力或麻木的部位、肿胀或 压痛以及肢体缺血的任何特征。斜角肌经常出现压痛。

调查

应进行初步血液检查 ，包括 FBC 和凝血筛查（稍后可能需要进行进一步的专业血液学检查以进行进一步评估）。

胸部 X 光片(   CXR) 对于识别潜在的骨异常*非常重要，例如颈肋（图 2）、长颈横突或肋骨/锁骨骨折老茧

*超过90%的aTOS患者会出现骨骼异常

作者：Huntsville Hospital Imaging（XRays Huntsville Hospital 2015）[公共领域]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – 双侧颈肋，如胸片所示

进一步调查

对于可疑的静脉或动脉 TOS，用于诊断的常见测试包括最初的 静脉和动脉双重超声 检查，特别是在患者休息时和手臂处于受压位置时检查是否有任何压迫。  进一步评估可能需要CT 或 MRI 成像 或 静脉造影。

对于神经源性病例， 神经传导研究 是一种常见的研究，因为它们可以检测由于神经受压而导致的动作电位电导下降。通常，它们用于排除腕管和肘管综合征，而不是诊断 nTOS。

如果怀疑， MRI 成像可用于检测颈肋骨和纤维带。任何因 aTOS 继发急性肢体缺血的患者都需要安排紧急CT 血管造影。

管理

治疗 方法  取决于 TOS 的类型

对于nTOS，一线治疗是物理治疗，疗程约6个月，旨在改善颈部和肩部的活动能力，强化周围肌肉，放松斜角肌。肉毒杆菌毒素注射也可以有效帮助放松斜角肌，通常同时进行以辅助物理治疗。

vTOS 患者可能需要 在血液科团队的指导下进行溶栓 和 抗凝治疗，但大多数病例需要 手术治疗以对胸廓出口减压，以及静脉成形术或静脉重建或放置静脉支架。

对于患有急性肢体缺血的 aTOS  ，需要紧急血管输入，因为患者可能需要进行栓子切除术。然而，大多数病例是由解剖异常引起的，可以通过选择性手术进行治疗。

手术管理

 如果保守措施不起作用或解剖结构变异需要矫正（大约 10% 的病例需要矫正），则应考虑手术治疗。 aTOS 或 vTOS 中的择期手术通常可以纠正 90-95% 病例的症状，但 nTOS 中只能纠正 50-70% 的症状。

对于 减压手术，可以通过锁骨上 或 经腋窝入路，以便切除第一肋骨或颈肋骨。如果也影响周围结构，任何限制带（甚至前斜角肌）也可以被释放。

TOS手术的并发症包括神经或血管损伤，或血胸、气胸或乳糜胸（特别是在左侧，胸导管位于胸廓出口内，有受损的风险）。

并发症

如果不及时治疗，TOS 可能会导致 进一步的病理后遗症，包括永久性神经损伤、锁骨下动脉动脉瘤性扩张导致栓塞或肢体功能丧失。

神经性 TOS 的预后 是 可变的，而血管性 TOS 在适当的手术干预后基本上是有利的。

在某些情况下，尤其是 nTOS，尽管采取了积极的物理治疗和手术干预，症状仍可能持续存在。手术干预后 1 个月至 10 年内，症状可能会复发。