骨髓炎

介绍

骨髓炎被定义为急性或慢性骨感染。

在成人中，椎骨是最常受影响的骨骼，而在儿童中，长骨更常受影响。大多数病例是 急性的 、 细菌性的，但也可以是慢性的，很少是真菌性的。

骨髓炎主要由 3 种途径引起：

• 血行播散
• 将微生物直接接种到骨骼中（例如开放性骨折后）
• 附近感染直接传播（例如邻近化脓性关节炎）

骨髓炎最常见的致病微生物包括金黄色葡萄球菌 （最常见）、 链球菌、 肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌 （尤其是静脉吸毒者）和 沙门氏菌。 （尤其是镰状细胞病患者）

作者：BDB [CC-BY-SA-2.5]，来自 Wikimedia Commons

图 1 – 骨骼结构示意图

病理生理学

一旦 细菌进入骨组织，它们就会表达粘附素，与宿主组织蛋白结合并产生多糖细胞外基质。通过这种方式， 病原体 能够 在组织中进一步繁殖 、传播 和播种 。 

在慢性病例中，感染可能导致 受影响的骨骼血管断流，导致周围骨骼坏死和吸收。这会导致一块“漂浮”的死骨，称为死骨，它充当感染的储存库（并且不能被抗生素穿透，因为它是无血管的）。

 在死骨形成之后，也可以形成包壳，从而该区域被 新 骨膜 骨的厚鞘包裹。

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图 2 – 组织学显示一例急性骨髓炎

风险因素

发生骨髓炎的危险因素包括 糖尿病、 免疫抑制 （例如长期类固醇治疗或艾滋病）、 过量饮酒或 静脉注射毒品。

临床表现

患者通常会出现受影响区域的  剧烈疼痛*以及相关的低度发热。疼痛是 持续的 ，并且在晚上可能会更严重。病例可能会出现 非特异性症状，或者可能有近期外伤史。

检查时，该部位会有压痛，可能会出现肿胀和红斑。如果下肢受到影响，患者可能无法承受重量。

确保检查 潜在的感染源，例如静脉吸毒造成的麻痕或鼻窦、脂肪团区域、穿透 伤或  其他身体系统并发感染的痕迹。

*糖尿病足患者可能因周围神经病变而没有疼痛

鉴别诊断

 疑似骨髓炎病例的 主要 区别包括化脓性关节炎、 外伤（包括软组织损伤或骨折）以及原发性或继发性骨肿瘤。

调查

疑似急性骨髓炎的患者需要紧急进行血液检查，包括 FBC 和 CRP。应进行血培养（约 60% 的病例呈阳性）。

平片X光片（图3）通常首先在疑似病例中进行，尽管它们对骨髓炎的准确性较差；事实上，任何可见的放射学迹象往往只有在初次感染后 7-10 天才能看到。潜在的放射学特征包括骨质减少、骨膜增厚、骨内膜扇形化和局灶性皮质骨丢失。

诊断通常通过MRI 成像来实现，早在感染后 1-2 天即可显示骨髓水肿。核医学 骨扫描，例如 PET-CT 或闪烁扫描，也可用于诊断骨髓炎，显示任何活动性感染的证据。

骨髓炎的金标准诊断是通过清创（或有相关溃疡的刮除术）时的骨活检进行培养，其敏感性 > 90%。确保对培养物进行分枝杆菌和真菌病因检查，尤其是在易感病例中，例如免疫抑制的患者。

James Heilman，医学博士 [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)]

图 3 – 第一跖趾关节骨髓炎

管理

如果患者临床状况良好，则患者将需要 根据任何可用的培养物或遵循当地抗菌方案进行长期静脉内抗生素治疗（> 4 周）。这通常是骨髓炎的主要治疗方法，不需要手术干预。

然而，如果患者临床病情恶化 或影像学显示 进行性骨质破坏，则可能需要手术治疗。在此阶段，需要对受感染的骨骼进行手术清创，确保所有样本均被送去进行培养和敏感性。在严重或慢性病例中，可能需要大的清创和复杂的重建。

并发症

管理不善的急性骨髓炎可能导致败血症甚至死亡。可能会发生相关的化脓性关节炎或软组织感染。

儿童可能会  因 骺板过早闭合而出现生长障碍。现代实践中很少需要截肢。

感染 可能会复发，通常与过早停用抗生素有关。 慢性骨髓炎 可发生在免疫功能低下的患者、治疗不足的患者或有毒力或耐药的生物体中。

慢性骨髓炎

慢性骨髓炎患者  会出现 局部持续性骨痛 和 非特异性感染症状 （例如不适或嗜睡）。可能存在 引流窦道 ，并且他们可能有活动困难。

血液检查通常可以显示 正常的炎症标志物 和 阴性血培养物，而任何窦道的阳性培养物通常都是污染物。

手术治疗包括 局部骨骼和软组织清创 ，以明确源头控制，同时进行 广泛的长期抗生素治疗。

这可能需要复杂的分阶段重建和长期康复，术前应让患者了解这一点；晚期病例可考虑截肢。