冠状动脉疾病

介绍

冠状动脉疾病（CAD）或缺血性心脏病是全世界死亡的主要原因。目前，40-59 岁男性和女性的患病率约为 6%，80 岁后上升至约 27%。更令人担忧的是，近年来 CAD 的患病率大幅上升，尤其是在高收入国家。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2021)

图 1 – 心脏的动脉供应 (A) 前视图 (B) 后视图

病理生理学

心肌组织由冠状动脉灌注。这些动脉变窄或闭塞会导致心肌血流量减少（图 2），从而降低满足心肌代谢需求的能力。

导致 CAD 最常见的病理生理机制是冠状动脉壁上粥样斑块的形成，称为动脉粥样硬化。这些斑块显着减少了血管的管腔面积并加速了斑块血栓的形成，这可以急性阻塞血管并导致心肌梗塞。

布鲁斯布劳斯，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 2 – 冠状血管正常和部分阻塞的心脏示意图

风险因素

CAD的主要危险因素是高血压、高胆固醇血症和糖尿病。其他因素包括吸烟、肥胖和强大的家族史（尤其是一级亲属）。

临床表现

CAD 患者通常最初表现为心绞痛，即中枢性、剧烈的、揪心的胸痛。重要的是，在稳定型心绞痛的情况下，这种情况通常发生在劳累期间，但通过休息可缓解。

CAD的其他临床表现包括心力衰竭和急性冠脉综合征。急性冠状动脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。心力衰竭和 ACS 的调查和治疗超出了本文的范围。

调查

对疑似 CAD 患者进行检查的黄金标准是通过冠状动脉造影。这种介入手术包括将造影剂注射到冠状动脉中，并与患者的心跳同步拍摄连续的 CT 图像；然后可以确定冠状动脉内狭窄的部位和程度。治疗的选择通常在很大程度上受到血管造影结果的影响。

任何潜在的 CABG 候选者还应要求进行超声心动图 (ECHO) ，因为它可以测量左心室射血分数(LVEF)，而左心室射血分数 (LVEF) 是 CABG 的一个重要预后因素。

托德 T、马雷特 E、阿尔弗雷德森 J、Janzon M、恩格瓦尔 J、斯瓦恩 E，CC BY 2.0，来自维基共享资源

图 3 – 左冠状动脉回旋支部分闭塞患者接受 PCI 之前 (A) 和之后 (B) 的冠状动脉造影

管理

冠状动脉疾病患者通常应开始使用抗血小板药物、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，同时使用短效硝酸酯（通常是三硝酸甘油酯 (GTN)）喷雾剂作为一线药物缓解心绞痛症状的治疗。

然而，CAD 的主要、最终治疗方法是血运重建治疗。无论是通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是冠状动脉旁路移植术（CABG）手术，急性和常规表现都是如此。

经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 涉及通过穿刺将导丝引入桡动脉或股动脉，并在放射引导下向上传递至冠状动脉。然后将含有球囊的导管穿过导丝并与病变部位对齐，然后将球囊充气以恢复管腔的正常宽度并重新建立通过动脉的血流（图 4）。

可以重复该过程以在同一过程中治疗多个病变。支架通常由金属丝网制成，可以永久部署在病变部位，从而降低 PCI 术后再狭窄的发生率。现在接受 PCI 的患者几乎总是需要植入支架。

Jer5150，CC BY-SA 3.0，来自维基共享资源

图 4 – 近端 LAD 狭窄的紧急 PCI 前后图像

冠状动脉搭桥术

CABG通过将移植物连接到病变远端的冠状动脉，有利于绕过冠状动脉内病变周围的血液。该手术可以通过体外循环（体外循环）或不体外循环（非体外循环）进行。

一般来说，对于复杂的冠状动脉疾病， CABG 优于 PCI 。CABG 的常见 适应症包括三支血管疾病、复杂的两支血管疾病、显着的左主干狭窄(>50%) 或同等症状（LAD 或左回旋支>70%）、存在糖尿病或左心室功能障碍或二尖瓣关闭不全。

大隐静脉或桡动脉是冠状动脉搭桥术中使用的导管的主要候选者。左内乳动脉( LIMA) 通常是受影响的左前降支(LAD)的首选导管。动脉移植物始终比静脉移植物获得更长的通畅期。

程序

CABG手术因解剖结构差异、疾病复杂性和部位以及外科医生偏好而异。通常，进行正中胸骨切开术并收获导管。开始体外循环，使心脏停止跳动（心麻痹*），同时维持全身灌注。

通过“跳伞”技术将移植物端对侧吻合到冠状动脉切开术上，到达确定的目标区域（通过术前成像和术中评估）

静脉和桡动脉移植物的近端与升主动脉吻合。 LIMA 移植物不需要此步骤，因为它直接由其起源左锁骨下动脉供血。

起搏线的插入有助于控制术后心房颤动，三分之一的术后患者会发生这种情况。胸腔引流管在闭合前插入。

*心脏停搏液可降低心肌代谢需求，从而防止手术期间冠状动脉血液供应暂时停止期间出现心肌缺血。

Blausen.com 工作人员（2014 年）。 “2014年布劳森医学医学画廊”。维基医学杂志 1 (2)。 DOI：10.15347/wjm/2014.010。 ISSN 2002-4436。，CC BY 3.0，来自维基共享资源

图 5 – 描述单、双、三和四旁路解剖结构的插图