心脏移植

介绍

对于合适的患者，心脏移植是终末期心力衰竭的最终治疗选择。

对已故捐献者的捐献心脏的需求仍然 超过供应，但 近年来，一些高收入国家的心脏移植数量 缓慢增加。在英国，每年大约进行 200 例心脏或心肺移植手术。

等待移植的患者通过移植设备 进行管理 ，例如 心室辅助设备 (VAD) 和 体外膜肺氧合 (ECMO)。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2022)

图 1 – 心脏和冠状血管的前视图

适应症

心脏移植适用于终末期心力衰竭患者，这种心力衰竭可能继发于缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病（扩张型、限制性或缺血性）或先天性心脏病。

患者必须满足几个标准才能被视为适合捐赠心脏*。最重要的是，患者必须被视为患有难治性疾病，例如尽管进行了最大程度的药物治疗，但仍持续存在严重心力衰竭，或不适合介入或手术血运重建的严重冠状动脉疾病。

心脏移植的禁忌症包括不可逆性肺动脉高压、活动性全身感染（如结核病）或活动性恶性肿瘤，或高 BMI (>35)

心脏移植结果较差的危险因素包括年龄增长（60 岁以上）、既往心脏手术、戒烟者和虚弱。

*他们还应该有良好的最大摄氧量和估计的 1 年生存率 >80%

手术技术

捐赠者的心脏完全来自已故的捐赠者。使用血型、HLA 状态和心脏大小来匹配潜在的捐赠者。

捐赠者的心脏完全来自已故的捐赠者，并通过血型、HLA 状态和心脏大小来匹配潜在的捐赠者。心脏移植可以单独进行，也可以（很少）与心肺移植联合进行

捐赠程序

供体心脏通常通过胸骨正中切开术取回。胸骨切开术后，检查心脏和肺部并测试其功能。如果还取出腹部器官，还需进行剖腹手术以检查相关腹部内脏*。

供体被全身注射肝素，腔静脉被分开，首先是上腔静脉，然后是下腔静脉，排空心脏的右侧。肺静脉被分开，排空心脏的左侧。此时，将十字夹应用于升主动脉的远端部分，位于主动脉插管部位上方。

使用冷心麻痹液并停止供体心脏，并对心脏进行冰敷以尽量减少代谢活动。如果同时取出 肺部，则将左心房分开，为肺部植入提供足够的组织。然后升主动脉在头臂动脉之前分开，然后肺动脉在分叉点处分开，然后释放心脏。

一旦心脏从供体结构上解剖下来，就可以使用静态冷藏或使用离体系统进行运输。

*一旦所有回收团队达成一致，将交叉夹闭主动脉以回收心脏和肺部，然后再回收腹部内脏

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图 2 – 准备移植到受者体内的备用心脏

接收程序

一旦获得供体心脏，受者将接受正中胸骨切开术，暴露患病的心脏。接受者将被置于体外循环上，并且将应用主动脉交叉夹。

将在主动脉与主动脉瓣交汇点和肺动脉与肺动脉瓣交汇点上方切除患病心脏，并保留上腔静脉、下腔静脉和肺静脉的大组织袖带。

一般先吻合流出道，再吻合主动脉，然后吻合肺动脉，然后吻合上腔静脉和下腔静脉。然后，患者脱离体外循环，可能需要正性肌力支持和心外膜起搏线。施用鱼精蛋白以逆转肝素效应，一旦实现止血，则关闭胸腔并在原位引流。

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图 3 – 心脏移植的受者程序

并发症

早期的

必须在术后立即监测患者的术后出血情况。由于免疫抑制状态，术后感染也很常见。

在手术后的最初几天，患者面临 再灌注损伤和原发性移植物功能障碍的风险。确保良好的心输出量是初始阶段的首要任务，但在此期间通常可能需要 ECMO。

晚的

心脏移植患者存在心脏同种异体移植血管病变（冠状动脉狭窄）的风险，通常发生在最初 6 个月后。这些患者需要经常进行血管造影随访。*

移植患者需要终生免疫抑制，这与复发或非典型感染、肾毒性和某些 恶性肿瘤（包括移植后淋巴增殖性疾病）的风险增加有关。

许多患者术后需要临时起搏，有些患者会出现严重的缓慢性心律失常，需要插入永久性起搏器（缓慢性心律失常也可能是排斥反应的早期征兆，必须进行相应的调查）。

*缺乏自主神经支配意味着患者无法始终感受到缺血性心脏病的症状