脑出血

介绍

脑内出血( ICH) 或出血性中风（或脑实质内出血）是一种发生在脑实质内的出血。它是第二常见的中风形式，占所有中风的 10-15%，并且常常导致显着的发病率和死亡率。

根据出血的病因，ICH 可分为原发性或继发性。原发性脑出血是自发发生的，而继发性脑出血是由潜在病变引起的；原发性和继发性 ICH 的常见病因包括：

• 基本的
  • 高血压
  • 脑淀粉样血管病
• 中学
  • 创伤
  • 原发性和继发性脑肿瘤
  • 动静脉畸形 （AVM）
  • 颅内动脉瘤
  • 凝血或凝血障碍
  • 缺血性梗塞的出血转化

作者：Aimee Rowe，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 1 – 展示颅内出血类型的图（A）轴向视图和（B）冠状视图； EDH = 硬膜外血肿，SDH = 硬膜下血肿，SAH = 蛛网膜下腔出血，IPH = 实质内出血 (/ICH)

风险因素

原发性脑出血的常见危险因素包括年龄增长、男性、亚洲种族、过量饮酒、吸烟、使用非法药物（如可卡因、安非他明）以及抗凝或抗血小板药物治疗。

临床表现

ICH 的神经系统症状在几分钟到几小时内逐渐出现。

ICH 的临床表现根据血肿的大小和位置而有所不同（参见牛津 中风分类），但症状通常包括恶心和呕吐、感觉或运动功能丧失、严重头痛和意识水平改变。

• 基底节出血会导致对侧偏瘫/偏瘫，而丘脑出血会导致对侧偏瘫
• 小脑出血通常会导致经典的小脑体征（D-动动障碍、共济失调、N-眼球震颤、I-意向性震颤、S-言语不清、H-肌张力减退）
  • 由于第四脑室受压或血液延伸到心室系统而导致脑积水，他们还可能出现颅内压升高的症状
• 脑叶出血会出现局灶性体征和症状，具体取决于所涉及的皮质区域。这些可能包括偏瘫、偏侧感觉缺陷、语言障碍和视野缺陷。

调查

紧急平扫 CT 头颅是诊断 ICH 的金标准成像方式（图 2）。它们快速、灵敏，可用于显示急性出血、室间扩张、脑积水和占位效应体征。

MRI 头部 成像较少用作 ICH 的一线检查，但它们可用于识别潜在原因，例如肿瘤或血管畸形。

如果怀疑动脉瘤或动静脉畸形，则需要进行脑血管造影，例如 CT 血管造影或数字减影血管造影，以确定血管病变的性质并定位出血源。

Glitzy queen00，公共领域，来自维基共享资源

图 2 – CT 扫描显示脑内出血，并扩展到侧脑室

管理

ICH 是一种医疗紧急情况，需要紧急治疗。 ICH 的初始管理重点是根据ATLS 指南稳定患者并预防继发性脑损伤。

血压控制在其管理中起着重要作用。血压降低取决于几个因素，包括当前收缩压、出血病因、患者预后以及是否计划进行手术。

接受抗凝或抗血小板治疗的患者应通过施用适当的逆转剂来逆转凝血障碍。在某些情况下，可能需要与血液学团队进行讨论。

一些患者可能会经历与 ICH 相关的癫痫发作。这些可以用抗癫痫药物治疗；在某些患者中，可能会开始预防性抗癫痫药物以降低癫痫发作风险。

手术管理

并非所有患者都会接受手术。手术决定取决于多种因素，包括患者的神经系统状况、患者的年龄和功能状态以及血肿的大小和位置。

手术在幕上脑出血治疗中的作用仍存在争议。一项大型随机前瞻性研究发现，与保守治疗相比，幕上脑出血患者早期血肿清除没有总体益处。

然而，对于小脑脑出血患者，由于其靠近重要结构且血肿容易导致脑干受压，因此通常需要进行手术。这通常是后颅窝减压的形式。

需要手术的患者通常会接受开颅手术（去除骨头并进行置换）或颅骨切除术（去除骨头而不进行置换）和血肿清除。有些患者可能需要插入ICP 监测装置进行持续监测。

预后

ICH的预后往往较差， 30天死亡率为20%-60%。预后因素包括就诊时的 GCS、血肿体积和位置、年龄、抗凝药物的使用以及室间扩展的存在。