胃癌

介绍

胃癌 是全球第五大最常诊断的癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因，主要是由于患者患有晚期疾病。

大多数（>90%） 胃癌 起源于胃粘膜 腺癌。 其余的是结缔组织（即胃肠道间质瘤）、淋巴或神经内分泌恶性肿瘤的混合物。

在本文中，我们将探讨胃腺癌患者的危险因素、临床特征和治疗。

CoRus13，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 1 – 组织学上低分化胃腺癌

风险因素

在许多国家，胃癌的发病率在过去几十年中有所下降（主要是由于饮食的改善和幽门螺杆菌感染的治疗），但在日本和韩国等远东国家，胃癌的发病率仍然要高得多。

罹患胃癌的主要危险因素包括 男性、 幽门螺杆菌感染*、 年龄增长、 吸烟和饮酒。其他危险因素包括饮食中的盐、阳性家族史和恶性贫血。

临床表现

胃癌的症状通常是 模糊 且非特异性的，不幸的是，患者往往已处于晚期。

常见症状包括消化不良（特别是新发或对简单 PPI 治疗无反应）、吞咽困难、早饱、呕吐或黑便。非特异性 癌症 症状（厌食、体重减轻或贫血）是晚期疾病的标志。

检查时通常没有临床症状，尤其是在早期阶段，但在疾病晚期可能会感觉到上腹部肿块。 Troisier 征是存在可触及的左锁骨上淋巴结（Virchow 淋巴结），被认为是转移性腹部恶性肿瘤（通常是胃）的征兆。

转移性疾病的其他体征包括肝肿大、腹水、黄疸或黑棘皮病（图 2）。

作者：Madhero88 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commonsons

图 2 – 黑棘皮病，皮肤皱纹色素沉着过度

鉴别诊断

胃癌通常表现出非特异性症状，因此存在多种潜在的鉴别诊断。需要考虑的重要诊断包括 消化性溃疡病、胃食管反流病、胆结石病和胰腺癌。

调查

任何出现 胃癌临床特征（包括吐血或黑便）的患者都需要紧急抽血，包括全血细胞计数和肝功能检查。

然而，对任何疑似胃癌的主要检查是紧急上消化道内窥镜检查* (OGD)，可以直接观察任何存在的恶性肿瘤（图 3），并根据需要进行后续活检。

目前的NICE 指南建议，对于任何出现新发吞咽困难或年龄 > 55 岁且出现体重减轻以及上腹痛、 反流或 消化不良的 患者，建议进行紧急 OGD。

疑似胃恶性肿瘤的活检应送交：

• 组织学– 对存在的任何肿瘤进行分类和分级
• CLO 测试– 检测是否存在幽门螺杆菌
• HER2/neu 蛋白表达——如果存在，这将允许靶向单克隆疗法

*CT 扫描可能显示胃壁增厚，但无法直接观察或活检，因此 OGD 是唯一明确的诊断方法。

改编自 Samir 的作品 [CC-BY-SA-3.0)]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – (A) 早期胃癌 (B) 塑料性林炎 (Linitis Plastica)，恶性肿瘤已侵入大部分胃并产生“皮瓶”型外观

对于分期和计划治疗，所有患者都需要进行CT 胸部-腹部-骨盆扫描*和分期腹腔镜检查（以寻找腹膜转移）。最常用的胃癌分期系统是 TNM 分期。

*由于胃癌不太“热衷于 PET”（不能很好地吸收放射性示踪剂），因此 PET 扫描很少用于胃癌分期。

管理

所有患者均应在上消化道癌症多学科 专家团队会议上进行讨论 ，以制定明确的治疗计划（包括潜在的姑息治疗决定）

确保 充足的营养至关重要，因此每位患者都应接受营养状况评估，并在必要时接受营养师的审查。许多患者在治疗前或治疗后都需要通过 NG（鼻胃管）或 RIG（放射线插入胃造口术）管获得明确的 营养支持。

治疗

胃腺癌的主要治疗方法 是 手术。身体健康的患者应接受 围手术期化疗 （通常为 3 个周期的新辅助化疗和 3 个周期的辅助化疗）。

手术的目的是通过切除肿瘤及其局部淋巴结来实现局部区域控制。所执行的手术类型取决于恶性肿瘤的区域：

• 近端胃癌– 全胃切除术
• 远端胃癌（胃窦或幽门）——胃次全切除术

如果远端胰腺和脾脏直接受到侵犯并且仍然有机会进行根治性切除，则也可以切除这些器官

重建消化道解剖结构最常用的方法是 Roux-en-Y 重建， 因为它能提供最佳的功能结果，特别是胆汁反流较少。胃切除术后，远端食管直接与小肠端侧吻合，近端小肠也与小肠端侧吻合（图4）。

早期 T1a 肿瘤（肿瘤局限于粘膜肌层）的患者可以接受内镜粘膜切除术 (EMR) 或内镜粘膜下剥离术(ESD)。目前的指南推荐这两种选择作为无溃疡的分化型腺癌的标准治疗。它们的优点是大大降低发病率、死亡率和生活质量影响，但这取决于专业知识的可用性。

英国癌症研究中心 [CC BY-SA 4.0]

图 4 – 全胃切除术和 Roux-en-Y 重建

姑息治疗

不幸的是，由于就诊时疾病的严重程度，大多数患者只能接受 姑息治疗。这可能包括化疗、最佳支持治疗或支架置入术（适用于继发于梗阻性癌症的胃出口梗阻的患者）。

当支架置入术失败或无法进行时，可以使用姑息性手术（通常是远端胃切除术或旁路手术（胃空肠造口术））。它也可以谨慎用于胃肿瘤出血的姑息治疗。

并发症

胃癌的主要并发症是 胃出口梗阻、缺铁性贫血、穿孔和营养不良。

胃癌的总体10 年生存率为 15%，尽管这取决于分期。大多数胃癌会出现转移的晚期，其 5 年生存率<5%。