甲状腺癌

介绍

甲状腺肿块是一种常见的表现，在高达 5% 的人口中可见，但其中只有一小部分是癌性的。

有不同类型的癌症会影响甲状腺，所有癌症都会呈现不同的特征。甲状腺癌的主要类型有乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、间变性癌和淋巴瘤。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 颈部前视图，显示甲状腺的解剖位置

甲状腺癌亚型

乳头状癌

这是最常见的甲状腺癌类型(75%)，最常见于 40-50 岁的女性。

腺体内可存在多个病变，且很少有包膜。组织学上，细胞是乳头状和充满胶体的滤泡的混合物，具有乳头状突起和苍白的空核。它们通常通过淋巴管传播。

滤泡性癌

通常见于 40-60 岁女性，是第二常见的甲状腺恶性肿瘤 (15%)。

它们表现为局灶性包膜病变（多灶性病变罕见），伴有显微镜下包膜侵犯*。发生转移时，通常通过血行扩散至骨骼和肺部。

*Hurthle细胞瘤是滤泡性肿瘤的一种变体，其中嗜酸细胞占主导地位

髓样癌

这些约占甲状腺癌的 3%，产生于滤泡旁细胞（C 细胞，源自神经嵴细胞）。因此，它们会产生升高的降钙素水平，并与（20% 的病例） MEN 2 综合征（2a 和 2b）相关。

髓样癌可通过淋巴管和髓样途径扩散；不幸的是，淋巴结疾病的预后非常差。

甲状腺未分化癌

这些 罕见肿瘤占甲状腺癌的 5%，通常出现在老年患者中（平均诊断年龄 65 岁），并且在女性中更为常见。大约20%的未分化癌患者有分化型甲状腺癌病史。

它们往往非常具有攻击性，  在 早期局部侵袭时生长迅速 ，并且在 90% 的病例中出现时，区域或远处传播已经很明显。 预后很差 ，治疗通常是支持性的。

淋巴瘤

甲状腺淋巴瘤 非常罕见，仅占所有甲状腺癌的 1-2%。它们通常出现在 60 岁以上的人群中。桥本氏病患者患甲状腺淋巴瘤的风险较高。

它们可能生长得相当 快，并伴有明显的压迫症状和 B 细胞症状。

改编自 Nephron (1,3,4)、Yale Rosen (2) 的作品 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons 和 Flickr

图 2 – 甲状腺癌亚型的组织学切片：(1) 乳头状癌 (2) 滤泡状癌 (3) 髓质癌 (4) 未分化癌

风险因素

• 性别 女性
• 家族史——一级亲属患甲状腺癌的风险增加 10 倍
  • 包括相关癌症综合征，例如与多发性内分泌肿瘤 (MEN) 综合征 IIa 和 IIb 型相关的髓质亚型

• 童年时期的辐射暴露
• 骨髓移植全身放射治疗
• 桥本氏病
  • 易患淋巴瘤亚型

临床表现

甲状腺癌可能表现为可触及的肿块、多个肿块，或者在颈部成像时偶然发现。

对于任何可能提示恶性肿瘤的颈部肿块，需要注意的危险信号临床症状是：

• 快速生长或疼痛
• 压力症状，例如吞咽困难
• 咳嗽、声音嘶哑或喘鸣
• 颈部多发肿大淋巴结
• 将肿块拴在周围结构上

鉴别诊断

重要的是要记住，大多数甲状腺肿块或肿胀都不是恶性的，但其中一些可能仍需要手术干预进行诊断或治疗。

• 良性甲状腺腺瘤或甲状腺囊肿
• 毒性多结节性甲状腺肿
  • 中毒性是指甲状腺激素分泌过多，导致甲状腺功能亢进症的临床特征。

• 无毒性多结节性甲状腺肿
• 甲状舌管囊肿*（不在甲状腺本身）
  • 当病人伸出舌头时会更好地移动

*在建议切除之前，应使用甲状腺超声进行全面检查，因为囊肿可能是患者唯一有功能的甲状腺组织，因此不应切除。

改编自约翰坎贝尔，[CC BY-SA 1.0]，

图 3 – 甲状腺颈部肿块

调查

大多数有颈部肿块的患者应进行初始 甲状腺功能测试* (TFT)。任何有毒结节的证据 （低 TSH 或升高的 T 3 或 T 4，或放射性核苷酸成像显示“热”结节）具有较低的恶性肿瘤可能性。

*血清降钙素可能有助于诊断和监测髓样癌的治疗反应。

大多数疑似甲状腺恶性肿瘤的病例需要进行 甲状腺超声扫描 （图 4），用于评估结节并寻找颈部淋巴结肿大。超声波的可疑特征包括：

• 微钙化
• 低回声性
• 不规则边距
• 血管分布增加

作者：Mme Mim（自己的作品）[CC BY-SA 4.0]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 超声扫描显示甲状腺未分化恶性肿瘤

细针抽吸细胞学 (FNAC) 是将针插入甲状腺结节并从中吸出细胞。这些单元格将被审查并分配相关分数（Thy1-Thy5）；一旦确诊，TNM 分期系统将用于甲状腺癌：

• Thy1 尚无定论，需要进一步样本
• Thy2 是良性病变（如果超声特征可疑，可能需要重复采样）
• Thy3 是一种不确定的病变（可能是恶性肿瘤），要么是异型性，要么是滤泡性肿瘤，需要进行诊断性半甲状腺切除术进行组织学检查以确定
• Thy4 怀疑恶性肿瘤，需要诊断性半甲状腺切除术
• Thy5 是恶性的，需要根据亚型进行进一步检查 +/- 治疗

管理

甲状腺癌应由多学科团队管理 ，包括内分泌学家、组织病理学家、放射科医生、肿瘤学家和耳鼻喉外科医生，以及专科护士和言语治疗师。

治疗方法根据癌症亚型、分期和大小而有所不同。治疗选择包括手术、化疗、放疗和放射性碘治疗，尽管手术是主要的治疗方式。

手术治疗

• 半甲状腺切除术 – 这涉及切除含有病变的一半甲状腺，但仅适用于某些肿瘤（例如，没有甲状腺外扩展或淋巴结受累的小型低度恶性肿瘤）或诊断程序

• 甲状腺全切除术 ——大多数恶性疾病（肿瘤≥4厘米，或甲状腺外扩展）需要进行甲状腺全切除术，其中涉及切除整个甲状腺（包括峡部）；手术后患者始终需要终生服用甲状腺激素替代品

局部晚期疾病可能还需要进行颈清扫术，以清除周围区域的淋巴结组，这既可以帮助诊断，也可以减少疾病传播。

Adobe Stock，授权给 TeachMeSeries Ltd

图 5 – 甲状腺全切除术中切除后的甲状腺

甲状腺手术的并发症

手术后立即出血可能会导致 皮下形成血肿 。大的血肿会导致气道阻塞，这是一种紧急情况。在这种情况下，必须重新打开手术伤口（在病房！）以排出血肿，并且患者需要返回手术室止血。

 如果甲状旁腺受损或被切除，可能会出现低钙血症。甲状腺全切除术后，必须监测患者的低钙血症临床特征，例如感觉异常 或手足抽搐。必须密切监测 PTH 和血清钙水平（术后数小时内钙水平可能显着降低）

喉返神经靠近甲状腺，因此手术期间必须小心，以防止损伤导致声带麻痹。单侧麻痹会导致声音嘶哑，但双侧麻痹可能会导致危及生命的喘鸣，可能需要进行气管切开术。

非手术治疗

放射性碘治疗涉及使用放射性碘溶液，该溶液优先被残留的甲状腺组织吸收，对恶性肿瘤（主要用于乳头状癌或滤泡状癌）进行局灶放射。它仅在甲状腺全切除术后有效，并用于复发风险较高的选择性病例（例如较大的肿瘤、甲状腺外扩展、淋巴结受累或肿瘤切除不完全）。

外照射放射治疗可用作主要治疗或辅助治疗（治愈性或姑息性）。化疗也可以用于类似的方法，典型的淋巴瘤通常对化疗反应良好，并且症状可以在几个剂量内改善。

应在第一年定期对患者进行血清 甲状腺球蛋白水平和超声成像随访，以监测任何复发性疾病。

预后

甲状腺癌的预后取决于恶性肿瘤的组织学亚型、分级和分期。

• 对于 乳头状癌，预后相当好，5 年生存率为 98%（如果肿瘤已扩散到腺体以外，则生存率会大大降低）
• 滤泡性癌的 10 年生存率高达 85% 左右（血行扩散是预后较差的标志）
• 髓样癌的预后也良好，当出现淋巴结或转移性扩散时，10 年生存率仅降至 90% 以下。
• 对于未分化癌，预后非常差，1年生存率为10-20%