腹主动脉瘤
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-08
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-08
介绍
动脉瘤被定义为血管异常扩张超过其正常直径的 50%。
腹主动脉瘤( AAA) 定义为 腹主动脉扩张超过 3 厘米。在英国，大约每 70 名 65 岁以上男性中就有 1 人患有 AAA，每年有超过 3,000 人死于 AAA 破裂。
及早发现并妥善管理是重要条件。数据表明，动脉瘤直径每增加8毫米，心血管死亡的相对风险就会增加1.34。
在本文中，我们将介绍腹主动脉瘤的临床特征、检查和治疗。
图 1 – 腹主动脉及其主要分支
风险因素
腹主动脉瘤的病因 尚不 清楚。可能的原因包括动脉粥样硬化、创伤、感染、结缔组织疾病（例如马凡氏病、埃勒氏丹洛斯氏病）或炎症性疾病（例如高安主动脉炎）。
AAA 的危险因素包括吸烟、 高血压、 高脂血症、 家族史、 男性 和 年龄增长。 糖尿病是 AAA 的负面危险因素（其机制尚不清楚）。
临床表现
许多腹主动脉瘤是 无症状的 ，只是在 偶然发现或筛查时发现的。
有症状的 AAA 患者可能会出现腹痛、背部或腰部疼痛、远端栓塞 导致肢体缺血，或者很少出现主动脉肠瘘。
检查时， 腹部（脐水平以上）可感觉到搏动性肿块 ，很少见腹膜后出血的迹象。
AAA 破裂的患者可能会出现疼痛（腹部、背部或腰部）和一定程度的休克或晕厥，如下所述。
动脉瘤筛查
在英国，国家腹主动脉瘤筛查计划 ( NAAASP ) 为所有 65 岁男性提供腹部超声扫描。根据多中心动脉瘤筛查研究，接受 AAA 筛查的男性动脉瘤相关死亡率降低了约 50%（尽管对全因死亡率影响有限）。
大约 0.8% 的筛查者被诊断患有 AAA，其中 0.3% 的 AAA 足够大（≥55mm），需要直接转诊考虑手术。大多数检测出 AAA 的男性在达到选择性修复阈值之前会花费 3 到 5 年的时间进行监测。
调查
在常规门诊环境中，任何可疑的 AAA 都应通过 超声扫描 (USS)进行初步调查*
一旦 USS 确认了这一诊断，当阈值直径为 5.5 厘米时，就需要进行后续 CT 扫描（图 2）。这提供了更多的解剖细节，以确定是否适合血管内手术。
*未显示 AXR，因为如果动脉壁有明显钙化，则很少会显示 AAA。
管理
医疗管理
任何小于 5.5 厘米的 AAA 都可以通过 Duplex USS 进行监测，因为在此直径之前的手术对于开放修复或血管内修复都不会带来生存益处
- 3.0 – 4.4cm：每年超声检查
- 4.5 – 5.4 厘米：每月 3 次超声检查
患有小（3cm-5.5cm）AAA*的患者每年心血管死亡的风险为3%，因此应酌情减少心血管危险因素：
- 戒烟 （降低扩张速度和破裂风险）
- 改善 血压控制
- 开始 他汀类药物和阿司匹林治疗
- 减肥 和增加运动
*在英国，任何 AAA >6.5 厘米都需要通知 DVLA，并在修复之前取消驾驶资格。
手术治疗
对于直径>5.5 厘米的 AAA 、每年扩张 >1 厘米的 AAA ，或 身体健康的患者出现有症状的 AAA，应考虑手术*。
主要的治疗选择是开放修复或血管内修复，但这两种选择具有相似的长期结果。
*对于不健康的患者，AAA 可能会保留到 6 厘米或更长才进行修复，因为与不修复的死亡风险相比，选择性修复的死亡风险显着
开放式修复涉及中线剖腹手术或长横向切口，暴露主动脉，并夹紧近端的主动脉和远端的髂动脉，然后移除该节段并用假体移植物替换（图3）。
图 3 – 接受开放式腹主动脉瘤修复术的患者
血管内修复具有更好的短期结果，但对于接受开放修复的患者来说，长期结果更好。手术的选择取决于血管内修复的解剖学适用性和患者的健康状况。
血管内修复术确实在减少住院时间和 30 天死亡率方面改善了短期结果，但再次干预和动脉瘤破裂率较高。 2 年后，两种手术的死亡率相同，因此对于年轻健康的患者，开放式修复可能更合适。
图 4 – 腹主动脉瘤的血管内修复术
血管内渗漏
EVAR 的一个重要并发症是血管内渗漏，即动脉瘤周围形成不完全密封，导致移植物周围血液渗漏。
内漏通常无症状，因此需要定期监测（通常进行超声检查，除非发现并发症）。如果不及时治疗，动脉瘤可能会扩大并随后破裂。因此，EVAR 后任何动脉瘤扩张都需要进行内漏检查。
内漏可以根据导致泄漏的基本机制进行分类：
|
分类 |
描述 |
| 类型1 | 由于密封不充分，移植物端部会发生泄漏，最常见于胸动脉瘤修复术后； 1a = 近端，1b = 远端，1c = 髂闭塞 |
| 2型 | 囊充盈发生于分支血管，最常见于 AAA 修复（也称为后渗漏），大多数会自发消退。 2a = 单个容器，2b = 两个或多个容器 |
| 3型 | 渗漏是由于接枝织物的缺陷而发生的。 3a = 移植物部分的分离，3b = 移植物中的孔。 |
| 4型 | 由于移植物孔隙，移植物织物会发生渗漏，通常在术中发生，并通过停止抗凝剂解决 |
| 5型 | 动脉瘤囊持续扩张，影像学上没有任何明显的渗漏（也称为内张力） |
并发症
AAA 的主要并发症是动脉瘤 破裂，如下所述。其他不太常见的并发症包括腹膜后漏、栓塞和主动脉十二指肠瘘
AAA 破裂
AAA 破裂的风险随着动脉瘤的直径呈指数增加，但吸烟、高血压和女性也会增加风险。
AAA 破裂可出现 腹痛、背痛、晕厥或呕吐。检查时，他们通常会出现 血流动力学受损，伴有 搏动性腹部肿块和腹部压痛。
大约 50% 的患者出现 AAA 破裂的“经典三联征”（胁腹或背部疼痛、低血压和搏动性腹部肿块）。大约 20% 的 AAA 破裂会向前破裂进入腹膜腔（这与预后非常差有关），而 80% 会向后破裂进入腹膜后间隙
管理
任何怀疑的 AAA 破裂都需要立即进行 高流量 O 2、 静脉通路 （2x 大口径插管），并 紧急采血 （FBC、U&E、凝血）并 交叉配血至少 6 个单位。
休克患者应谨慎治疗，因为血压升高过多可能会导致血栓脱落，并可能导致进一步出血，因此应将血压控制在≤100mmHg（称为“允许性低血压”，防止失血过多）。
应将患者 转移至当地血管中心：
- 如果患者情况不稳定，他们将需要立即转移到手术室进行开放式手术修复
- 如果患者情况稳定，他们将需要进行CT血管造影以确定动脉瘤是否适合血管内修复*
*IMPROVE 试验对适合 EVAR 或开放式 AAA 修复术的患者进行了随机分组，结果显示生存率没有 30 天或 1 年差异，但 EVAR 队列中患者返回自己家中的人数有所增加、住院时间较短且费用较低
关键点
- 大多数 AAA 没有症状，是偶然或通过筛查发现的
- 可以通过超声波扫描来调查病例，但当考虑进行手术干预时，需要进行 CT 成像
- 管理层需要量身定制的医疗和手术干预，通过开放或血管内修复进行明确治疗
- 破裂的 AAA 需要紧急管理和调查，尽快聘请合适的专家