跛行的孩子
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-10
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-10
介绍
跛行是指任何偏离正常年龄适当模式的不对称步态。
儿童急性跛行是初级和二级护理的常见表现，可能由多种原因引起。对于大多数儿童来说，跛行是由轻微的自限性问题引起的，例如拉伤或扭伤，但也有一些不太常见但严重的原因必须查明。
鉴别诊断可以按年龄组进行分类，但其中许多病症可以发生在任何年龄。与与儿童的所有互动一样，始终考虑非意外伤害的可能性非常重要。
图 1 – 跛行儿童存在多种差异
临床评估
对于出现跛行的儿童，请务必询问有关跛行的发病、进展以及任何加剧和缓解因素的详细信息。
应明确并发症状，如发烧、盗汗、体重减轻或异常 皮疹。对于幼儿，确定出生史（例如臀位分娩）和达到的发育里程碑。始终检查红旗功能
检查应该针对整个孩子，而不仅仅是受影响的关节，包括检查孩子的观察结果、身高和体重，并在可能的情况下与之前进行比较。
pGALS 评估（儿科步态、手臂、腿部、脊柱）评估是一种有用的肌肉骨骼筛查检查，可以帮助对儿童进行全面评估 ，然后再对受影响的关节进行更有针对性的检查。
对所涉及的特定关节的检查通常遵循骨科检查的“看、感觉、移动”方法。进行的特殊测试将取决于所检查的关节以及对潜在鉴别诊断的临床判断
跛行儿童的危险信号特征
- 晚上孩子痛醒（潜在的恶性肿瘤）
- 关节或肢体出现任何发红、肿胀或僵硬（潜在感染或炎症性关节病）
- 出现体重减轻、厌食、发烧、盗汗或疲劳（潜在的恶性肿瘤、感染或炎症性关节病）
- 不明原因的皮疹或瘀伤（潜在的非意外伤害）
- 无法承受重量或活动范围受到痛苦限制（潜在的创伤或感染）
调查
研究选择将取决于主要差异
对于那些有相关或危险信号特征的患者，应进行血液检查，包括 FBC、CRP 和 ESR。X 线平片有助于诊断，通常需要多个视图（例如髋关节的前后视图、侧视图和蛙腿视图）
进一步调查将取决于可疑的根本原因
图 2 – 儿童踝关节的正常平片 X 光片
具体条件
发育性髋关节发育不良
发育性髋关节发育不良(DDH) 是髋关节发育异常，导致髋臼过浅而无法固定股骨头，导致髋关节反复半脱位和脱位。
该病的危险因素包括女性、头胎、臀位分娩、羊水过少和巨大儿。
表现会因年龄而异，但可以在出生时进行筛查测试（例如 Barlow 或 Ortolani 测试）以识别高危人群。
髋关节发育不良的临床测试
- Galeazzi – 测试由于单侧髋关节脱位导致的明显腿长差异
- Barlow – 旨在通过内收和凹陷使不稳定的髋关节脱臼
- Ortolani – 旨在通过抬高和外展重新定位脱臼的髋部
那些被确定为高风险的人可以接受超声成像筛查 ，大多数病例会在 6 周后被识别出来。由于股骨头骨化，平片X光片成为年龄较大儿童（可能在筛查中被遗漏）的首选影像学检查。
管理取决于年龄和髋关节的稳定性。干预选项包括用Pavlik 吊带支撑、闭合复位和角位石膏铸造，或切开复位和手术截骨术。
图 3 – 佩戴 Pavlik 安全带的婴儿
一过性滑膜炎
图 4 – 超声扫描显示髋关节短暂性滑膜炎
暂时性滑膜炎是关节滑膜的暂时性炎症。它通常发生在同时存在病毒性上呼吸道感染的情况下，但也可以随时发生。
这是儿童髋部疼痛的最常见原因，但应将其视为排除诊断；重要的是，它必须与化脓性关节炎区分开来——Kocher 标准在这种情况下可能有用
治疗是保守的，为孩子提供简单的镇痛。它通常在发病后 7-10 天内自行消退。
科赫标准
科赫标准是帮助区分短暂性滑膜炎和化脓性关节炎的有用工具。化脓性关节炎的可能性随着总分的增加而增加：1 = 3%、2 = 40%、3 = 95%、4 = 99%
四个预后标准包括
- 发烧>38.5℃
- 患肢不承重
- 白细胞 >12×10^9/L
- ESR >40mm/hr（或 CRP >20 mg/L）
佩尔特斯病
Perthes 病是指发生于股骨上部骨骺的特发性缺血性坏死(AVN) ，导致骨质流失和结构塌陷。它最常见于4-8岁的人群，男性的发病率是男性的五倍。
它通常表现为影响髋部或膝部的非创伤性进行性疼痛（约 15% 的患者为双侧），并伴有跛行。临床检查将显示髋部僵硬，整体运动减少，尤其是外展和内旋。
X 线平片是该疾病的一线影像学检查，可能会显示疾病早期的关节间隙增宽，或疾病晚期的股骨头塌陷和畸形。
治疗很复杂，取决于年龄和疾病的严重程度；早期疾病的主要治疗方法包括休息和镇痛。需要定期监测，在某些情况下可能需要进行股骨（或骨盆）截骨术。
由于重塑能力更好，年轻患者 的结果更好。
图 5 – 平片 X 光片显示左侧 Perthes 病
股骨上部骨骺滑脱
上股骨骨骺滑脱(SUFE) 是一种影响青少年的常见疾病，干骺端相对于骨骺发生移位，导致其位于干骺端后下方（SUFE 可归类为 1 型 Salter-Harris 生长）板损伤）。
最常见于快速生长期（即10-16岁）的患者，尤其是超重或男性，双侧发生的病例高达20% 。它表现为影响髋部或膝部的非外伤性进行性疼痛。检查发现，内旋、屈曲和外展*的运动范围有所减少。
在平片 X 光片上，Trethowan 征典型地出现（图 6），其中沿着股骨颈外侧边缘绘制的假想线（克莱因线）未能与骨骺相交。
治疗通常是经皮针固定，对侧滑脱风险高的患者将考虑进行预防性固定。如果不及时治疗，SUFE 可能会进展为受影响关节的缺血性坏死或畸形愈合。
*Drehmann 征在 SUFE 病例中呈阳性，即关节外旋且髋关节被动屈曲
图 6 – 平片 X 光片显示股骨上部骨骺左侧滑脱
奥斯古德-施拉特氏病
奥斯古德-施拉特氏病是由髌腱插入胫骨近端处的重复性微创伤引起的，导致胫骨结节的牵引性骨突炎。
这种情况通常影响10-15 岁的男性，表现为膝前疼痛，剧烈活动和跪下时疼痛会加剧。检查时，胫骨结节常有触痛 肿大。
膝盖的侧位平片X光片将显示胫骨结节的不规则和破碎。在大多数情况下，治疗通常是简单的 镇痛和活动调整。
图 7 – 展示奥斯古德-施拉特病病理生理学的插图 图 – 展示奥斯古德-施拉特病病理生理学的插图
关键点
- 跛行儿童是一种常见的表现，具有多种差异
- 大多数差异可以根据孩子的年龄进行分类
- 危险信号特征包括夜间疼痛、发烧或盗汗、不明原因的皮疹或瘀伤以及无法承受重量