胃肠穿孔
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-06
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-06
介绍
胃肠道穿孔可 发生在消化道的任何解剖位置，从上食管到肛门直肠交界处。
任何穿孔的复苏和确定性手术的延迟都会迅速发展为 感染性休克、 多器官功能障碍和 死亡，因此它应该是所有出现急性腹痛的患者 首先考虑的诊断 之一。
在本文中，我们将探讨胃肠道穿孔的原因、临床特征和治疗，主要关注那些出现肠穿孔的患者。
病因学
胃肠穿孔的原因有 多种 ，具体取决于所涉及胃肠道的位置：
- 上消化道
- 下胃肠道
- 胃肠道的任何部分
图 1 – 结直肠腺癌的内窥镜图像
临床表现
胃肠穿孔的主要特征是腹痛 。通常，这种情况起病迅速且严重。患者 全身不适，也可能有相关的不适、呕吐或嗜睡。进一步的症状将取决于根本原因
胃肠道穿孔患者的不适程度取决于多种因素，例如穿孔的类型、就诊时间以及患者的合并症和功能状态
检查时，患者会 看起来不适，并且常常具有败血症 的特征 。他们通常具有腹膜炎的特征，可能是 局部的 或 全身的 （腹部僵硬）；全身性腹膜炎意味着腹部弥漫性污染，患者会感到非常不适。
胸廓穿孔
任何胸部区域穿孔（例如食管破裂）都会出现疼痛，从胸部或颈部疼痛到放射至背部的疼痛，通常在吸气时加剧。可能有相关的呕吐和呼吸道症状。
检查时，听诊和叩诊可能会发现胸腔积液的体征，并可能出现明显的捻发音。此处对此进行了更详细的讨论。
调查
实验室测试
任何急腹症患者都需要紧急 血液检查，包括 FBC、U&E、LFT、CRP、凝血和 G&S。
患者的炎症标志物（WCC 和 CRP）会升高。根据患者就诊时的不适程度，血液检查还可能显示继发于败血症的器官功能障碍（例如急性肾损伤或凝血病）的证据。
影像学
诊断任何穿孔的黄金标准是使用 静脉造影剂进行 CT 扫描（图 2），确认游离空气的存在并提示穿孔的位置（以及可能的根本原因）。如果怀疑上消化道穿孔，可以使用口腔造影 CT 扫描，以便更好地评估。
图 2 – CT 扫描显示一名乙状结肠憩室炎穿孔患者
传统上，平片 直立胸部 X 光片 (eCXR) 和 腹部 X 光片 (AXR) 都用于诊断，但与 CT 成像相比，其特异性要低得多*。因此，在疑似病例中，应始终进行 CT 扫描。
*eCXR 检测穿孔的灵敏度约为 70%，这意味着每 10 名胃肠道穿孔患者中就有 3 名在平片 X 光片上没有任何迹象
CXR 和 AXR 功能
在气腹的情况下，eCXR 可能会显示隔膜下的空气（图 3a），而 AXR 可能会显示 Rigler 征（肠道两侧可见，图 3b）或腰肌征（失去清晰的腹肌轮廓）腰肌边界）
图 3 – 气腹的放射线证据 a) 隔膜下有自由空气； b) Rigler 征
管理
任何疑似胃肠道穿孔的 处理都需要早期复苏、及时诊断和 明确治疗。
应尽早开始使用广谱抗生素。患者应不经口 (NBM)放置 ，并 在需要时插入鼻胃管。提供足够的静脉液体复苏 和适当的镇痛。
遵循这种 标准的初始方法，考虑到穿孔部位和患者因素，管理变得 高度个性化。大多数内脏穿孔的患者 需要 手术室进行修复 和 控制污染。
图 4 – CT 扫描显示腹腔内游离气体（箭头）
手术治疗
胃肠道穿孔的任何手术干预的 关键方面是：
- 识别根本 原因
- 穿孔的适当管理
- 彻底冲洗
所采用的手术技术根据所涉及的病理学和解剖位置而变化。然而，任何穿孔手术最重要的方面仍然是术中冲洗
- 消化性溃疡穿孔通常可以通过开腹或腹腔镜检查，并将一块大网膜（称为“格雷厄姆补片”）松散地粘在溃疡上
- 小肠穿孔应通过肠切除+/-初次吻合+/-造口形成来治疗；有时，小穿孔（例如鱼骨穿孔）可以通过缝合缺损来处理
- 大肠穿孔 可能会导致大量污染，因此如果需要手术，那么肠切除+/-造口形成通常是首选
保守管理
选择生理状况良好的胃肠道穿孔患者可以进行保守治疗，包括患有以下疾病的患者：
- 局限性憩室穿孔，仅伴有局部腹膜炎和压痛，没有全身污染的证据
- CT 影像显示上消化道封闭性穿孔且无全身腹膜炎的患者
- 患有广泛合并症的年老体弱患者，手术后存活的可能性极低
关键点
- 早期识别、及时复苏和彻底治疗至关重要
- CT 扫描是确认穿孔诊断的首选成像方式
- 大多数患者需要紧急手术，但选定的生理状况良好且无全身性腹膜炎的患者可以进行保守治疗
- 穿孔干预的关键手术要点是 (1) 冲洗 (2) 找到根本原因 (3) 适当的穿孔处理