瓣膜病
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-15
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-15
介绍
瓣膜病在普通人群中很常见，但幸运的是，绝大多数都是轻微的，不需要干预。一般人群的患病率约为 2.5%，但75岁以上人群的患病率升至 10% 以上。
瓣膜病的诊断主要是超声心动图（ECHO），它不仅可以诊断病情，还可以评估严重程度和潜在病因，并确定并发的心功能。
胸部平片(CXR) 和心电图(ECG) 可用于寻找瓣膜疾病的并发症，例如心房颤动，并且应在进行任何检查之前与冠状动脉系统评估（通过血管造影或 CT 血管造影）一起进行。进一步干预。
图 1 – 主动脉瓣尖、主动脉窦和冠状动脉的起源
二尖瓣关闭不全
二尖瓣反流(MR) 的特点是血液通过二尖瓣从左心室逆行流入左心房。它是全世界最常见的瓣膜异常 。
MR 的原因可能是原发性的，即瓣膜及其周围结构内存在结构畸形；也可能是继发性的（例如缺血性的），即瓣膜本身没有结构异常。全球最常见* MR 的原因是继发于粘液瘤变性的二尖瓣脱垂。
*然而，在发展中国家，风湿性心脏病仍然是 MR 的最常见原因
二尖瓣关闭不全的分类
Carpentier 分类通常用于根据瓣叶运动对 MR 的病因进行分类：
- 类型 1 – 正常的小叶运动，例如环形扩大或穿孔小叶
- 2 型 – 小叶运动性增强，例如腱索拉长或断裂
- 3 型 – 运动受限，例如风湿性心脏病或缺血性心肌病
血液逆行穿过二尖瓣进入左心房，增加了舒张期左心室的前负荷。左心室每搏输出量因此增加（根据斯塔林方程），在慢性病例中，这会导致心室扩张和二尖瓣环逐渐加宽。如果不及时治疗，会导致左心室射血分数降低和心力衰竭。
MR 患者最常出现心力衰竭的症状（呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难）。检查时，MR 患者会出现全收缩期杂音，最好在二尖瓣区域（心尖）听到，并辐射到左腋窝。手术治疗仅适用于有症状的严重 MR患者。
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄是由二尖瓣口狭窄引起的，最常见的是风湿热引起的，症状通常在初次感染后约 10 年出现。
二尖瓣口变窄导致瓣膜上形成压力梯度，增加心房压力并导致左心房扩张，通常还会引发心房颤动。左心房失代偿导致心输出量减少和充血性心力衰竭。
患者出现心力衰竭的症状，或较少见的房颤症状。检查时，听诊时可听到低沉、隆隆的舒张中期杂音，在二尖瓣区域最响亮，并且患者处于左侧卧位时会加重。杂音可能伴随着响亮的 S1 或打开的声音。
图 2 – 显示二尖瓣反流与二尖瓣狭窄的病理生理学的图示
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄(AS) 影响 2-7% 的 65 岁以上人群。最常见的原因是与年龄相关的钙化，但也可能是由先天性二尖瓣（年龄 <50 岁）或风湿性心脏病（特别是在发展中国家）引起的
主动脉瓣狭窄导致左心室血流量减少。阻力增加会导致左心室(LV) 肥大，以试图维持每搏输出量。然而，最终左心室会失代偿，导致心力衰竭。
在有症状的主动脉瓣狭窄的情况下，患者会出现劳力性呼吸困难、心绞痛*和晕厥（这三联征实际上很少同时发生），并可能进展为心力衰竭的特征。检查时，会出现喷射性收缩期杂音，在主动脉区域最响亮；患者的脉搏上升缓慢，脉压较窄。
手术治疗的指征是严重症状性 AS或严重 AS 合并左心衰竭。
*心绞痛是由于严重肥厚的左心室需氧量增加而发生的
主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全涉及血液从主动脉通过主动脉瓣逆行进入左心室（图3）。这种反流最初导致左心室肥厚，以维持每搏输出量，但这最终导致左心室扩张和随后的心力衰竭。
AR 最常见的原因是风湿热（全球最常见）、二尖瓣（在发达国家最常见）、结缔组织疾病，或者在急性病例中，感染性心内膜炎或主动脉夹层。
图 3 – 主动脉瓣反流示意图
主动脉瓣关闭不全的患者可能无症状，最常见的晚期症状是劳力性呼吸困难。检查时，可听诊早期舒张期杂音（“奥斯汀·弗林特杂音”），该杂音在主动脉区域最响亮，存在宽脉压，并且存在塌陷脉搏（“水锤”脉搏）
主动脉瓣反流的同名体征
在严重主动脉瓣反流的情况下，可以识别多种同名体征：
- 昆克氏征——甲床可见毛细血管搏动
- 德缪塞氏征——随着心跳而点头
- 科里根氏征——颈部可见动脉搏动
- 特劳贝氏征——听诊股动脉时发出“手枪声”
- 穆勒氏征——搏动悬雍垂
手术管理
基于导管的干预措施
基于导管的干预措施的主要支柱是经导管主动脉瓣植入（TAVI）手术。然而，针对那些不适合进行开放手术以及不适合 TAVI 的患者正在开发更新的技术。
例如，对于二尖瓣反流的患者，已经开发出一种将二尖瓣小叶夹在一起以减少泄漏的装置，称为Mitraclip，用于不适合进行传统心脏直视手术的患者。
经导管主动脉瓣植入术
经导管主动脉瓣植入术(TAVI) 是一种微创手术，可用于治疗主动脉瓣疾病，特别是对于开放手术风险过高的患者。该手术在局部麻醉下进行，因此允许高风险患者接受干预，并导致（相对于开放手术）缩短住院时间。
该手术在X 射线透视引导下进行，通过股动脉插入导丝进入主动脉瓣膜区域。然后，携带塌陷心脏瓣膜的护套通过导丝穿过主动脉瓣上方的位置（图 4），然后在现有瓣膜上展开（通过球囊或自扩张机构）。一旦瓣膜完全展开，就会进行 ECHO评估新瓣膜的功能并检查瓣膜周围是否有渗漏。
图 4 – 演示 TAVI 程序的图示
心脏直视手术
在心脏直视手术中，有多种不同的方法来治疗瓣膜疾病。对于瓣膜反流（尤其是二尖瓣），理想的手术是瓣膜修复，但如果不可能，可以进行更换。对于瓣膜狭窄，治疗方法通常是瓣膜置换术。
可采用机械瓣膜或组织瓣膜；机械瓣膜往往是终生的，但也需要终生抗凝，而组织瓣膜的寿命往往较短（10-15年退化），但不需要抗凝。
年轻患者首选耐用的机械瓣膜（表 1），但患者的 出血、生活方式 因素和患者 偏好都会影响选择。
| 机械的 |
组织 |
|
| 年龄阶层 | 年轻（<60） | 年长 (>70) |
| 耐用性 | 更长（终生） | 较短（10-15年） |
| 抗凝 | 需要（最初使用肝素，然后终身使用华法林） | 不需要 |
表 1 – 每种阀门类型的因素
心脏直视手术
瓣膜置换术有多种手术方法，具体取决于瓣膜的位置、疾病的程度、解剖结构的变化和外科医生的偏好。传统上，通过正中胸骨切开术进入心脏，但现在越来越多地使用侵入性较小的方法，例如半胸骨切开术和小型胸骨切开术。然后对患者进行体外循环。
通常通过在主动脉瓣置换术中穿过升主动脉的切口或在二尖瓣置换术中穿过左心房来获得瓣膜的通路。然后将狭窄的主动脉瓣从瓣环上切开，然后将新的瓣膜缝合到瓣环上。在二尖瓣反流中，理想的做法是修复瓣膜，通常使用环来减小瓣环的尺寸并替换任何破裂的腱索。
然后闭合心脏切口，并在闭合前进行经食管 ECHO评估瓣膜功能和瓣膜周围渗漏。插入经皮起搏线以治疗手术后可能发生的任何（通常是短暂的）心脏传导阻滞，并插入纵隔胸腔引流管以降低心包填塞的风险。然后使用不锈钢丝闭合正中胸骨切口。
图 5 – 打开二尖瓣手术
关键点
- 瓣膜病在普通人群中很常见，患病率随着年龄的增长而增加
- 诊断瓣膜病的主要手段是超声心动图
- 瓣膜疾病的干预可以是基于导管的干预或开放手术，具体取决于许多患者和手术因素