肺癌
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-15
作者: 医知苑
最后更新时间: 2024-04-15
介绍
肺癌是西方国家第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的最常见原因。 5 年生存率较低，约为 16%，其中女性的生存率较高。在世界范围内，肺癌每年导致约200 万人死亡。
图 1 – 肺叶和肺裂
分类
肺癌主要分为两大类：小细胞癌（占总数的 15-20%）或非小细胞癌（占 80-85%）（图 2）。
小细胞癌起源于神经内分泌细胞。小细胞癌通常发生在主支气管附近的中心，并且与吸烟密切相关。与非小细胞肺癌相比，它们生长迅速，转移迅速。
非小细胞癌进一步细分为 (1)鳞状细胞（产生角蛋白的方形细胞）、(2)腺癌（形成产生粘蛋白的腺体结构）、(3)类癌肿瘤（来自成熟的神经内分泌细胞）或 (4 ）大细胞（缺乏腺体和鳞状分化）。
鳞状细胞癌也集中发生，并且与吸烟有很强的相关性。腺癌发生在支气管或肺泡壁外周，也与吸烟有关，在女性中更常见。大细胞癌遍布整个肺部、中央或周围。
图 2 – 肺癌亚型的组织学表现 (A) 小细胞癌 (B) 鳞状细胞癌 (C) 腺癌 (D) 大细胞癌
风险因素
吸烟是最大的危险因素，90%的肺癌是在吸烟者中诊断出来的；这种风险与剂量有关，并且随着吸烟量和吸烟时间的增加而增加。
其他危险因素包括石棉暴露、空气污染、氡气暴露和电离辐射暴露（例如重复 CT 成像）。
图 3 – 支气管镜检查显示肺部肿瘤侵入支气管
临床表现
症状取决于肺癌的类型 、原发肿瘤的位置以及任何转移扩散的程度。
局部症状包括咳嗽、咯血和气短。更严重的疾病可能会出现全身症状，包括体重意外减轻、不适和疲劳。
远处转移通常发生在大脑（症状因部位而异，例如额叶的性格变化）、肝脏（延伸到肝包膜时出现腹痛）、骨骼（骨痛或病理性骨折）或肾上腺。
图 4 – 显示肺癌的平片 X 光片（箭头）
局部入侵
肿瘤侵入周围纵隔结构也可导致临床特征。
顶端肿瘤，通常称为Pancoast 肿瘤（通常为非小细胞肺癌），可压迫臂丛神经，导致颈交感链（星状神经节）上肢感觉异常或无力，从而导致霍纳氏综合征，从而导致霍纳氏综合征。表现为上睑下垂、减数分裂和/或面部无汗（图 5）。
图 5 – 插图显示潘海岸肿瘤导致神经受累
膈神经受压，导致同侧膈肌麻痹，可导致进一步的呼吸困难。压迫喉返神经可出现声音嘶哑。上腔静脉受压（SVC 阻塞）可导致面部过多（图 6）、面部和/或上肢静脉突出以及呼吸困难（Pemberton 征）。
图 6 – 面部肿胀，如 SVC 综合征所示
副肿瘤综合征
鳞状细胞肺癌可产生甲状旁腺激素相关肽（PTHrP），其可模仿甲状旁腺激素（PTH）的功能，导致高钙血症的临床特征。
腺癌可引起肥厚性骨关节病，表现为杵状指、关节痛和骨痛。
小细胞肺癌可产生抗利尿激素（ADH），可导致抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH），从而导致低钠血症。它们还可以产生促肾上腺皮质激素（ACTH），从而导致库欣综合征。
小细胞肺癌也可能产生针对神经肌肉接头突触前钙通道的抗体，导致兰伯特-伊顿综合征，表现为近端肌肉无力。
鉴别诊断
具有肺癌局部症状的患者的鉴别诊断包括肺炎、肺结核、肺栓塞或心力衰竭。
调查
任何疑似肺癌的患者都应进行血液检查，特别是炎症标志物（FBC 和 CRP，以排除感染原因）、尿素和电解质 ( U&E) 以及骨骼特征。
大多数患者最初会进行胸部平片（图 4），可能会显示结节或肿块（或任何转移扩散的后遗症）。然而，应进行胸部 CT 对比扫描（图 7），以更好地表征病变并检查是否存在淋巴结受累或局部侵犯。
对于确诊病例，需要进行后续分期成像，分期 PET-CT（对于 NSCLC）或CT 腹部-骨盆（对于 SCLC）+/- CT 头颅（如果出于治疗目的考虑）
图 7 – CT 扫描显示左上叶肺癌
活检选项
然后可以通过经支气管活检（如果肿瘤位于管腔内）或超声引导内窥镜活检（如果肿瘤位于管腔外）对位于中心的肿瘤进行活检。如果肿瘤位于外周，可能需要经胸入路（通过 CT 引导活检或视频辅助胸腔镜手术入路）。
出现胸腔积液的患者通常会接受诊断性胸腔穿刺术；胸腔积液应送去细胞学检查（检查恶性细胞），同时进行细胞计数、显微镜检查、培养、葡萄糖、LDH 和蛋白质检查。这有助于区分漏出液和渗出液；如果没有结论，那么可以用光的标准来确认
管理
所有肺癌患者都应在适当的多学科团队会议(MDT) 上进行讨论。治疗将由疾病因素和患者因素共同决定。
化疗+/-放疗将成为转移性肺癌治疗的支柱。可以对大脑进行预防性放射治疗，特别是对于小细胞肺癌，因为它们通常在就诊时已经转移。较新的免疫治疗药物也可能有益，尤其是在非小细胞肺癌中。
手术管理
手术切除是唯一明确的治疗选择。肺叶切除术是大多数非小细胞肺癌的标准方法*，但这会根据肿瘤的大小和位置而有所不同。
其他选择包括全肺切除术（切除整个肺）、楔形切除术（切除一个肺叶的一小部分）或袖状切除术（切除一个肺叶和部分支气管）。
*原发性肺癌肺切除术期间应进行全身纵隔淋巴结清扫术
图 8 – 全肺切除术后的肺癌标本
应在切除前对所有患者进行肺功能测试，以计算预测的术后呼吸能力，这将指导进行的切除类型。全肺切除术和肺叶切除术将分别使 FEV 1降低50% 和 20%，因此术前 FEV 1目标对于肺叶切除术应 >1L，对于全肺切除术应 >2L。
电视辅助胸腔镜手术
电视辅助胸腔镜手术(VATS) 肺叶切除术（图 9）正在广泛成为早期肺癌切除的标准方法。
与开放技术相比，VATS 已被证明具有相同的无病生存和总体生存结果，但 VATS减少了术后疼痛、缩短住院时间、减少院内并发症、缩短住院时间、保留肺功能并改善外观结果。
图 9 – VATS 程序的仪器设置
并发症
不幸的是，肺癌的预后仍然 很差。大约 40% 被诊断患有肺癌的人存活一年或更长时间，16% 存活五年或更长时间。
关键点
- 肺癌每年导致全球约 200 万人死亡
- 常见的肺癌类型包括小细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌
- 症状取决于肺癌的类型、原发肿瘤的位置以及任何转移扩散的程度
- 最终诊断来自 CT 成像和活检
- 手术切除是唯一明确的治疗选择，但不幸的是，大多数患者在就诊时已患有转移性疾病