术后恶心和呕吐

介绍

术后恶心呕吐（PONV）可能是手术过程中最令人痛苦的部分之一。大约20-30% 的患者会在术后 24-48 小时内受到影响。

PONV 的后果可能包括增加对未来手术的焦虑、增加恢复时间和住院时间，在严重的情况下，还会导致吸入性肺炎、代谢性碱中毒和手术并发症。

风险因素

PONV 有许多危险因素。可分为患者因素、手术因素和麻醉因素。

患者因素

• 性别 女性
• 年龄（成年后发病率下降）
• 曾患过 PONV或晕动病
• 使用阿片类镇痛药
• 非吸烟者

手术因素

• 腹腔镜手术
• 颅内或中耳手术
• 斜视手术（儿童 PONV 发病率最高）
• 妇科手术，尤其是卵巢手术
• 延长手术时间
• 术后疼痛控制不佳

麻醉因素

• 阿片类镇痛或脊髓麻醉
• 吸入剂（例如异氟醚、一氧化二氮）
• 麻醉时间延长
• 术中脱水或出血
• 过度使用气囊和面罩通气（导致胃扩张）

病理生理学

神经系统中有两个区域在控制呕吐和恶心方面发挥着关键作用

• 呕吐中枢 – 位于延髓的外侧网状结构内，控制和协调呕吐相关的运动
• 化学感受器触发区 – 位于后区（位于第四脑室的下后部），位于血脑屏障之外，因此可以对循环中的刺激做出反应

呕吐中枢接收来自化学感受器触发区、胃肠道、前庭系统和高级皮质结构（如视觉、嗅觉和疼痛）的输入，导致恶心（图1）。如果刺激足够，它就会作用于膈肌、胃和腹部肌肉组织，引发呕吐。

许多神经递质参与呕吐的控制。这在临床上很重要，因为止吐药物可以针对它们。呕吐过程中的神经递质总结：

• 化学感受器触发区 – 多巴胺和 5HT3 受体
• 前庭器官- 乙酰胆碱和组胺受体
• 胃肠道——多巴胺受体
• 呕吐中枢 ——组胺和5HT3受体

通过氧气释放时间

图 1 – 控制呕吐所涉及的途径和神经递质

临床评估

在评估患有 PONV 的患者时，首要任务是确保他们的 安全和稳定 - 如有任何疑问，应采取ABCDE 方法。如果患者昏昏欲睡或呕吐，则有误吸的风险，因此可能需要进行气道评估和使用鼻管。

在评估患者时考虑以下问题：

• 做了什么手术？是否有可能引起PONV？
• 使用了哪些麻醉剂/术后药物？
• 还有其他因素导致恶心吗？
• 哪种止吐疗法最适合该患者？

此外，重要的是要了解术后患者恶心和呕吐的 其他原因，例如感染、胃肠道原因 （术后肠梗阻、肠梗阻）、 代谢原因 （高钙血症、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）、药物（抗生素、阿片类药物）、 神经原因 （ICP 升高）或 精神原因（焦虑）。

管理

术后恶心和呕吐的处理可分为三个方面：预防性、保守性和药物性。

预防措施

• 麻醉措施——减少阿片类药物、减少挥发性气体、避免使用脊髓麻醉剂
• 预防性止吐 治疗
• 麻醉诱导时使用地塞米松

保守措施

• 充足的水分
• 充分镇痛
• 考虑插入鼻胃管 以帮助胃减压

医药措施

有多种药理学选择可用于止吐作用，重要的是根据恶心的可能原因来考虑止吐药的选择。 多模式治疗 通常更有效，因此在手术室中添加不同的止吐药。

• 胃排空受损 或胃瘀滞的患者 应继续使用 促胃动力药物， 例如甲氧氯普胺（多巴胺拮抗剂）或多潘立酮（多巴胺拮抗剂），除非怀疑肠梗阻
• 怀疑 引起 PONV 的代谢或生化失衡，例如尿毒症、电解质失衡或细胞毒性药物，可以试用甲氧氯普胺
• 阿片类药物诱导的 PONV通常对昂丹司琼（5-HT3 受体拮抗剂）或赛克利嗪（H1 组胺受体拮抗剂）反应良好