急性肾损伤

介绍

急性肾损伤（AKI）是一种常见但通常是可预测和可避免的术后并发症。应将其视为一种重要的医疗状况，需要早期诊断、调查和治疗。

定义

急性肾损伤可定义为（根据 KDIGO 和 RIFLE 标准）以下任意一种：

• 过去 7 天内血清肌酐较基线升高 ≥50%
• 48小时内血清肌酐增加≥26.5mmol/l
• 排尿量 <0.5 毫升/公斤/小时（少尿）超过 6 小时

AKI 的严重程度可以根据相对于基线的肌酐水平进行分类：

• 第 1 阶段 = 基线的 1.5-1.9 倍
• 第 2 阶段 = 基线的 2-2.9 倍
• 第 3 阶段 = > 基线的 3 倍

由 TeachMeSeries 有限公司 (2020)

图 1 – 肾脏的内部结构

原因

急性肾损伤的原因可分为肾前性、肾内性或肾后性原因。

围手术期，肾前性原因是最常见的，但考虑和排除其他原因仍然很重要（最常见的原因已以粗体显示）

肾前性

• 败血症
• 脱水（包括术前 NBM 或肠道准备）
• 出血
• 心力衰竭
• 肝功能衰竭（导致肝肾综合征）
• 肾动脉狭窄

重要的是要记住，任何术中肾动脉损伤也可能导致肾前性 AKI。这在血管手术中很常见，例如意外移植物闭塞、血管内栓塞或近端主动脉夹钳应用时间过长。

作者：Haymanj / 公共领域

图 2 – AKI 患者的病理肾脏标本，显示可见的皮质坏死

肾内

• 肾毒素，例如 NSAID、ACEi（或 ARB）、抗生素（例如氨基糖苷类）或化疗（例如顺铂）
• 实质疾病，如肾小球肾炎、急性肾小管间质性肾炎、横纹肌溶解症、溶血性尿毒症综合征 (HUS) 或多发性骨髓瘤

肾后性

• 输尿管
  • 腹膜后纤维化
  • 双侧肾结石
  • 肿瘤（壁内或壁外）

• 膀胱
  • 急性尿潴留
  • 导管堵塞
• 尿道
  • 前列腺肥大（BPH 或恶性肿瘤）
  • 肾结石

调查

检查患者并评估其体液状态，同时进行 膀胱扫描以查找任何滞留的证据，然后查看药物图表以查找可能导致或混淆病情的任何肾毒素。

尿液检查 将有助于确定潜在的根本原因。 初始血液应与 U&E 一起采集，包括 FBC、CRP、LFT 和 Ca 2+。血气分析在严重的情况下是有用的，以确保没有发生继发于肾功能障碍的明显酸碱紊乱。

影像学

严重的 AKI 病例需要对肾脏、输尿管和膀胱进行超声扫描，特别是在对初始治疗没有反应的情况下，以评估是否存在任何梗阻原因。

任何存在的肾积水都可能表明尿路存在潜在的梗阻性病变，如果 AKI 的根本原因是这种病变，则可以相应地予以解决。

作者：morning2k [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – 肾脏超声扫描，显示左侧输尿管结石导致明显肾积水

管理

急性肾损伤应被视为医疗紧急情况，并应及时开始治疗。这种情况与更严重的发病率和死亡率有关，因此应及时治疗。

如果患者病情严重，在尝试治疗根本原因之前，请根据需要对患者进行复苏并通知您的长辈。

液体状态

评估患者的水合状态，主要寻找脱水迹象，例如粘膜干燥、毛细血管再充盈时间增加、皮肤弹性降低、心动过速或（严重情况下）低血压。

如果怀疑患有肾前性 AKI，请补充液体（250-500mL，具体取决于患者），并在 10-15 分钟后重新评估其液体状态，监测补充后的尿量。重复推注液体直至患者血容量正常，然后根据需要给予维持液体。

持续监控

定期对患者进行临床重新评估，并确保他们进行定期观察*。

开始监测尿量，启动液体平衡表，并考虑对 患者进行导尿以进行更准确的评估。需要定期进行血液检查（尤其是 U&E）以监测血清肌酐的进展。

对于对液体治疗没有反应的患者，应考虑内在 或 肾后病因作为病情的根本原因，并进行相应的管理

*如果患者液体超负荷且患有 AKI（例如，原因是心力衰竭），则开始每日体重监测并获取专家意见

药物合理化

药物既会影响肾脏，也会受到肾脏的影响，因此在 AKI 病例中对药物进行审查非常重要

• 可能停止使用的药物：
  • ACEI 和 ARB
  • 非甾体抗炎药
  • 氨基糖苷类抗生素
  • 保钾利尿剂（由于高钾血症风险增加）

• 需要改变或减少的药物：
  • 二甲双胍（乳酸性酸中毒的风险）
  • 利尿剂（在血管内液体耗尽的情况下）
  • 低分子肝素