食管裂孔疝

介绍

疝气的定义是 整个或部分器官通过 通常包含该器官的腔壁进入异常位置。

 食管裂孔疝 是指 器官通过食管裂孔 从腹腔突出到胸腔（图 1）。这通常是胃疝出，但其他结构（例如小肠、结肠或大网膜）也不太常见。还存在其他类型的膈疝。

食管裂孔疝极为 常见，但很难准确说明一般人群中的确切患病率，因为大多数人完全没有症状。据估计，   50 岁以上的人中约有三分之一患有食管裂孔疝。

由 TeachMeSeries 有限公司 (2022)

图 1 – 隔膜的下表面

分类

食管裂孔疝的解剖学分类包括：

• I 型，滑动疝气(90%) – 胃食管交界处 (GOJ)、食管腹部以及胃贲门经常向上移动（或“滑动”），穿过膈裂孔进入胸腔（图.2A)
• II 型，滚动疝（或食管旁疝）——胃底向上运动，位于正常位置的 GOJ 旁边，从而在胸腔中形成胃“气泡”。这是带有腹膜囊的真疝（图 2B）
• III型， 混合 型——胃底和GOJ均在裂孔上方突出，胃底位于GOJ上方
• IV 型，其他 结构– 除胃外的其他结构通过食管裂孔突出

滑疝通常与胃食管反流病（GORD）相关。 II-IV 型都是食管旁疝的所有形式，胃缺血或肠扭转的风险较高。

由TeachMeSeries 有限公司(2024)

图 2 – 食管裂孔疝的类型 (A) 滑动 (B) 滚动

风险因素

年龄 是发生食管裂孔疝的主要危险因素，这是由于年龄相关的膈肌张力下降、腹内压增加（例如反复咳嗽）以及膈肌裂孔面积增大等综合因素造成的。

由于腹内压增加和内脏移位过多，怀孕、 肥胖和 腹水也是危险因素。由于食管裂孔受到破坏，以前的食管和胃手术也会增加发生食管裂孔疝的风险。

临床表现

绝大多数食管裂孔疝是 完全无症状的。

对于有症状的人来说，大多数都患有胃食管反流病，主要是上腹疼痛，平躺时会加剧。这些症状通常无法通过治疗完全缓解。

不太常见的症状包括打嗝或心悸（由于膈肌或心包囊受到刺激）、呕吐、吞咽困难或贫血（继发于食管溃疡或疝气胃体出血*）

临床检查 通常是正常的。对于食管裂孔疝足够大的患者，可以在胸部听诊肠鸣音。

在极少数情况下，大食管裂孔疝可导致胃流出道梗阻，表现为早饱、呕吐和严重胸痛。

*Cameron 病变是上消化道出血的罕见原因，出血局限于大食管裂孔疝患者的胃体粘膜

梅尔维尔，CC BY-SA 4.0，来自维基共享资源

图 3 – 内窥镜检查期间后屈时看到的滑动食管裂孔疝

鉴别诊断

非特异性上腹痛的重要区别包括缺血性心脏病、胃恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤或胆石病。

调查

大多数病例是通过上消化道内窥镜检查（OGD）诊断的，因为最常见的症状是反流或上腹痛。 OGD 可以显示GOJ 向上移位（图 4，也称为“Z 线”），以及存在的任何食管炎、胃炎或巴雷特食管（并排除任何恶性肿瘤）。

许多食管裂孔疝通常是通过 CT 成像偶然诊断出来的。然而，如果食管裂孔疝没有症状，影像学上没有明显特征，那么通常不需要进一步检查。

对于考虑进行手术治疗的患者（如下所述），通常需要进一步检查：

• 食管测压——测量吞咽过程中食管内的压力，有助于评估食管运动障碍，例如贲门失弛缓症
• 动态 24 小时食管 pH 值监测– 量化反流水平并评估反流发作与患者症状之间的关系
• 对比吞咽或进餐——可用于诊断食管裂孔疝并排除其他结构性疾病，如狭窄或动力障碍

作者：Adamantios [CC-BY-SA-3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 4 – 食管裂孔疝的 OGD，显示 Z 线向上位移

管理

保守的

大多数有症状的患者开始服用质子泵抑制剂（PPI），以减少胃酸分泌并帮助控制症状。

还应建议患者改变生活方式，例如减肥和 改变饮食（低脂肪、睡前 2-3 小时避免进餐、减少份量）。

 应建议戒烟 和 减少酒精摄入量，因为尼古丁和酒精都被认为会抑制下食管括约肌功能，从而使症状恶化。

手术管理

在以下情况下需要手术治疗：

• 尽管进行了最大程度的药物治疗，GORD 的持续症状或并发症（例如巴雷特氏病）
• 并发症风险增加，例如梗阻、绞窄或肠扭转
  • 当出现症状时，II-IV 型食管旁疝通常需要手术治疗
• 营养失败（由于胃出口梗阻）

对于有手术指征的患者，手术前的检查应旨在评估疝气的解剖结构，确认不存在并发的运动障碍（因为这些疾病需要单独治疗），并评估症状和反流程度之间的关系（以确保手术可能）才能有效控制症状）。理想情况下，任何复杂的病例都应在良性上消化道 MDT 中进行讨论。

食管裂孔疝手术通常涉及腹腔镜（更常见）或开腹的臀部成形术和胃底折叠术：

• 疝气成形术 – 通常通过缝合将疝气从胸部缩小到腹部，并将裂孔重新调整到适当的尺寸；可以在较大的箱子中放置网，但其使用的证据有限
• 胃底折叠术– 将胃底包裹在下食管周围并缝合到位（图 5），以强化下食管括约肌并将 GOJ 保持在隔膜下方的适当位置
  • 包裹可以是完整的 360 度包裹（例如 Nissen 胃底折叠术）或部分包裹（例如 Toupet 胃底折叠术），具体取决于患者因素和外科医生的偏好

格雷博士，公共领域，来自维基共享资源

图 5 – 胃底折叠术，将胃底包裹在下食道周围并缝合到位

并发症

食管裂孔疝，尤其是滚动型食管裂孔疝，容易发生 嵌顿、梗阻 和 绞窄。