肠梗阻

介绍

术语“ 肠梗阻”是指 肠的机械性阻塞，即结构性病理学物理性地阻塞肠内容物的通过。大约 15% 的 急腹症 病例被发现有肠梗阻。患者可能患有影响小肠、大肠或两者的肠梗阻。

一旦肠段闭塞， 肠近端就会发生 粗大扩张。肠道蠕动增加， 进而导致大量 富含电解质的液体分泌 到肠道中（通常称为“第三间隔”）。 需要紧急 液体复苏和仔细的液体平衡。

*当肠道不是机械性阻塞而是无动力且无法正常工作时，这通常是肠梗阻或假性梗阻

病因学

肠梗阻最常见的原因取决于位置：

• 小肠——粘连或疝气
• 大肠——恶性肿瘤、憩室病或肠扭转

肠梗阻的完整原因可分为肠壁外、肠壁内和肠腔内原因（表 1）

表 1 – 肠梗阻的原因*尤其是克罗恩病患者**最常见于儿童

临床表现

肠梗阻患者会出现 肠梗阻的主要特征（不同程度）：

• 腹痛——绞痛或痉挛（继发于肠道蠕动）
• 呕吐——发生在近端梗阻的早期，发生在远端梗阻的晚期
• 腹胀
• 绝对便秘——发生在远端梗阻早期，发生在近端梗阻晚期

检查时，患者可能会显示出 潜在原因的证据 （例如手术疤痕、恶性肿瘤引起的恶病质或明显的疝气）或 腹胀。确保评估患者的体液状态，因为肠梗阻时可能会出现明显的第三间距。

触诊 局部压痛*（包括触诊时的警戒压痛和反跳痛）。敲击可能会发出鼓室声 ，听诊可能会发出“叮叮当当”的肠鸣音，这两种症状都是肠梗阻的特征。

*肠梗阻患者可能有腹部压痛，但不应有警戒压痛或反跳痛的特征，除非正在发生缺血

作者：Thomas Newman，www.thomasnewman.design，TeachMeSurgery [CC-BY-NC-ND 4.0]

图 1 – (A) 继发于粘连的小肠梗阻 (B) 继发于恶性肿瘤的大肠梗阻

鉴别诊断

疑似肠梗阻患者的鉴别诊断包括假性梗阻、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠或便秘

调查

实验室测试

所有疑似肠梗阻的患者都需要在入院时进行常规 紧急抽血 以及分组和保存 (G&S)。考虑到第三次间隔的风险，确保密切监测肾功能和电解质。

静脉血 气 可用于评估终末器官和立即评估任何代谢紊乱（继发于脱水或过度呕吐）。

影像学

腹部和骨盆静脉造影CT 扫描（图 2）是 疑似肠梗阻的首选影像学检查方式。这不仅可以确认肠梗阻的存在（相对于假性梗阻或麻痹性肠梗阻），还可以证明根本原因。

作者：James Heilman，医学博士 [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)]，来自 Wikimedia Commons

图 2 – CT 扫描显示小肠梗阻的特征

在某些情况下，腹部平片 (AXR) 仍被用作肠梗阻的初步检查。肠梗阻患者的 AXR 结果（图 3）为：

• 小肠梗阻– 肠管扩张（>3cm），位于腹部中央，可见共生瓣（线完全穿过肠）
• 大肠梗阻 – 肠管扩张（>6cm，或>9cm，如果位于盲肠），周围位置和可见的胃线（线没有完全穿过肠，“ H方向的凹痕是 H austra”）

改编自 James Heilman 医学博士的著作 [CC BY-SA 3.0]，来自 Wikimedia Commons

图 3 – AXR 上看到的肠梗阻，显示 (1) 小肠梗阻 (2) 大肠梗阻

管理

肠梗阻的明确治疗取决于 病因和是否存在任何特定并发症，例如肠缺血或穿孔。

这些患者通常血管内 液体耗尽，需要 紧急液体复苏，并特别注意液体平衡（通常在最初的 24 小时内可能需要几升静脉液体）。

所有肠梗阻患者均应插入鼻胃管 （NG 管），并且大多数患者需要 导尿管

患有闭环肠梗阻或肠缺血证据的患者 需要紧急手术。

保守管理

在没有缺血或穿孔迹象的情况下，粘连性肠梗阻病例的初始治疗是保守的（成功率约为 80%），通常称为“滴吸”治疗：

• 让患者 禁食(NBM) 并插入 鼻胃管（图 4）以对肠道减压（“吸吮”）
• 开始静脉输液并纠正任何电解质紊乱（“滴注”）
• 导尿管和 液体平衡
• 根据需要使用适当的止吐药进行镇痛

英国癌症研究中心）[CC BY-SA 4.0]

图 4 – 应插入鼻胃管作为肠梗阻治疗的一部分

如果保守治疗最初无法解决的情况，可以进行 水溶性对比研究。给予口服造影剂*后约 6 小时后进行 AXR 可以检查持续梗阻 与 消退的证据（如果造影剂远端到达梗阻，这是一个良好的预后标志）

*泛影葡胺（用于这些研究的常见口服造影剂）由于其对肠壁水肿的渗透作用，可能具有解决阻塞的治疗特性，但是这方面的证据仍然模棱两可

手术管理

手术干预 适用于以下患者：

• 怀疑 肠缺血或 闭环肠梗阻
• 需要手术纠正的原因（例如绞窄性疝气或阻塞性肿瘤）
• 如果患者通过保守措施未能改善（通常≥48小时后）

手术治疗的性质取决于根本原因，但通常需要 剖腹手术。如果需要切除肠道，则通常不可能重新连接梗阻的肠道，因此 可能需要功能障碍的 造口。

并发症

肠梗阻的并发症包括肠缺血或肠穿孔 ，导致粪便性腹膜炎（死亡率高）。

肠梗阻患者通常会出现严重的血管内液体耗尽，如果处理不当，会导致急性肾损伤和其他终末器官损伤。